Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 890 Акт
Акт проверки за сохранностью автомобильных дорог общего пользования местного значения
г. Реж N _________ "___" ___________ 20__ г.
по адресу: ________________________________________________________________
(место проведения проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование юридического лица)
Акт составлен: ____________________________________________________________
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов,
экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества
(в случае, если имеются)
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, члены комиссии)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)
правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального
контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
"___" ______________ 20__ г.
____________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)
(место составления акта)
__________________________________ "____" _____________ 20__ г.