Приложение к Приказу от 21.08.2012 г № 948-П Список

Список сокращений микроорганизмов

C.PNEUMONIAE - CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE.
Chlamydophila spp. - род Chlamydophila.
Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae.
H.influenzae - Haemophilus influenzae.
K.pneumoniae - Klebsiella pneumoniae.
Klebsiella spp. - род Klebsiella.
L.PNEUMOPHILA - LEGIONELLA PNEUMOPHILA.
Legionella spp. - род Legionella.
M.CATARRHALIS - MORAXELLA CATARRHALIS.
Mycoplasma spp. - род Mycoplasma.
M.pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae.
P.aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa.
S.aureus - Staphylococcus aureus.
Staphylococcus spp. - род Staphylococcus.
S.pneumoniae - Streptococcus pneumoniae.
S.pyogenes - Streptococcus pyogenes.
Раздел 1.Область применения
"КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ"
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией" подготовлен для использования при оказании медицинской помощи взрослым пациентам с внебольничной пневмонией (ВП) всех возрастов в амбулаторных (домашних) условиях или в условиях круглосуточного стационара госпитальных учреждений.
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией" не нацелен на пациентов с такими заболеваниями или состояниями, как рак, или иммуносупрессия (ВИЧ инфекция и другие), которые при развитии пневмонии требуют специальных рекомендаций, а пациенты с ВИЧ/СПИД инфекцией госпитализации в инфекционные специализированные подразделения.
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией" не включает гораздо более многочисленную группу взрослых пациентов с не легочной инфекцией нижних дыхательных путей, в том числе острым бронхитом, обострением хронического обструктивного заболевания легких, бронхоэктазами.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (ВП)
Постановка диагноза внебольничной пневмонии при условии доступности и возможности проведения рентгенологического исследования грудной клетки обычно достаточно успешна.
Между тем, в амбулаторных условиях, не всегда предоставляется возможность своевременного проведения рентгенологического исследования, в силу различных объективных обстоятельств: неработающая рентгенологическая установка, трудности с доставкой пациента в силу отдаленности от медицинских учреждений, где возможно проведение рентгенологического обследования, другие причины. В этих случаях диагноз может и должен основываться только на клинических проявлениях, так как задержка с постановкой диагноза до проведения рентгенографии и, соответственно, с назначением антибиотикотерапии, может быть причиной неблагоприятных, в том числе, и смертельных исходов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВП В РАМКАХ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ
Клиническое определение ВП, которое используется в популяционных исследованиях, варьирует в широких пределах, но обычно включает комплекс симптомов и признаков, как со стороны дыхательных путей, так и в отношении общего состояния здоровья пациентов. Такие признаки, как повышенная температура (> 38 град. C), плевральные боли, одышка (диспноэ), тахипноэ и физикальные признаки при исследовании грудной клетки являются наиболее полезными наряду с золотым стандартом рентгенологической диагностики ВП.
ВП в амбулаторных условиях определяется, как заболевание, включающее:
1.Симптомы острого заболевания нижних дыхательных путей: кашель и, по крайней мере, один симптом поражения нижних дыхательных путей: диспное/тахипное, отделение мокроты, боли в грудной клетке при кашле/глубоком дыхании.
2.Новые локальные изменения в грудной клетке при физикальном осмотре (притупление при перкуссии, крепитация, хрипы, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и голосового дрожания).
3.Системные признаки (один или более из комплекса симптомов: потливость, лихорадка, озноб, немотивированную слабость, утомляемость, повышенное потоотделение).
4.Рентгенологическое подтверждение очаговой инфильтрации легочной ткани: наличие на рентгенограмме грудной клетки признаков затемнения (инфильтрации) в легких, которые, вероятно, будут новыми.
Диагноз ВП устанавливается при наличии всех указанных признаков (1 - 4) и трактуется как определенный.
Пример формулировки диагноза: Внебольничная пневмония (диагноз определенный, подтвержденный рентгенографически) в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
В случае наличия объективных обстоятельств, таких как невозможность проведения рентгенологического исследования, по причине удаленности медицинского учреждения или проблем с транспортировкой больного диагноз ВП устанавливается при наличии всех указанных признаков (1 - 3) и трактуется как не определенный.
Пример формулировки диагноза: Внебольничная пневмония (диагноз не определенный, рентгенографически не подтвержден) в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
В этом случае в амбулаторной карте больного обстоятельства невозможности своевременного проведения рентгенологического исследования должны быть отражены лечащим врачом и заверены заведующей поликлиническим отделением.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Когда следует рассмотреть вопрос о левожелудочковой недостаточности?
Левожелудочковую недостаточность следует рассматривать у пациентов старше 65 лет либо при наличии ортопноэ, смещенного верхушечного толчка, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий и/или перенесенного инфаркта миокарда.
Когда следует предполагать тромбоэмболию легочной артерии?
Легочную эмболию следует рассматривать у пациентов с одной из следующих характеристик: история "тромбоэмболической ситуации" или легочной эмболии, иммобилизации в течение последних 4 недель, или наличие злокачественного новообразования.
Когда следует предполагать хронические заболевания дыхательных путей?
У пациентов с постоянным кашлем и наличием, по крайней мере, двух из следующих признаков:
свистящего дыхания (в виде признака или симптома);
предыдущих консультаций по поводу свистящего дыхания или кашля, диспноэ, пролонгированного выдоха, анамнеза курения и симптомов аллергии;
изменений в функциональных легочных тестах (исследование ФВД);
должен быть рассмотрен вопрос о наличии хронического заболевания дыхательных путей. У пожилых пациентов, которые курят и имеют кашель, следует обсудить наличие ХОБЛ.
Как провести дифференциальный диагноз между пневмонией и другими инфекциями дыхательных путей?
Пациент должен быть рассмотрен, как имеющий пневмонию, когда один из следующих признаков и симптомов присутствует: новый физикальный локальный признак в грудной клетке, диспноэ, тахипноэ, частота пульса > 100 или лихорадка > 4 дней.
В амбулаторных условиях у пациентов с инфекцией дыхательных путей при подозрении на пневмонию следует провести рентгенографию грудной клетки для подтверждения или исключения диагноза пневмонии.
В условиях круглосуточного стационара у пациентов с инфекцией дыхательных путей:
1) может быть сделан тест на определение уровня в сыворотке СРП. Уровень СРП < 20 мг/л при поступлении в стационар говорит о маловероятном диагнозе пневмонии; уровень СРП > 100 мг/л свидетельствует о вероятном диагнозе пневмонии;
2) при сохраняющемся сомнении после СРП-тестирования, следует рассмотреть проведение рентгенографии грудной клетки для подтверждения или исключения диагноза пневмонии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВП У ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
В КРУГЛОСУТОЧНЫЙ СТАЦИОНАР (КОГДА ИМЕЕТСЯ ВОЗМОЖНОСТЬ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ)
1.Симптомы и признаки соответствуют острой инфекции нижних дыхательных путей и связанны с новым затемнением (инфильтрацией на рентгенограмме/КТ), которое не имеет других объяснений (например, не является отеком легких или инфарктом легких).
2.Болезнь является основной причиной госпитализации и ведется как ВП.
Как должен быть оценен риск осложнений в амбулаторных условиях у пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей?
Пациенты с повышенным риском осложнений должны находиться под тщательным наблюдением и должен быть рассмотрен вопрос о направлении их в круглосуточный стационар.
У пациентов старше 65 лет следующие заболевания (состояния) ассоциируются с осложненным течением:
- наличие ХОБЛ, сахарного диабета или сердечной недостаточности;
- предыдущая госпитализация в прошлом году;
- прием оральных ГКС;
- использование антибиотиков в предыдущем месяце;
- общее недомогание;
- отсутствие симптомов поражения верхних дыхательных путей;
- спутанность/ослабление сознания;
- пульс > 100, температура > 38, частота дыхания > 30, АД < 90/60;
- и если в амбулаторных условиях врачом диагностирована пневмония.
У пациентов в возрасте до 65 лет наличие у пациентов сахарного диабета, внебольничной пневмонии и бронхиальной астмы, возможно, также являются факторами риска развития осложнений.
Для всех возрастных групп, наличие серьезных состояний, таких как злокачественные новообразования, печеночная и почечная недостаточность и другие заболевания, влияющие на иммуннокомпетенцию, увеличивают риск осложнений.
Когда пациенты с инфекцией нижних дыхательных путей должны быть направлены в круглосуточный стационар?
Направление в круглосуточный стационар должно быть рассмотрено у следующих категорий пациентов:
1.Тяжело больные пациенты с подозрением на ВП (следующие признаки и симптомы особенно актуальны в этой ситуации: тахипноэ, тахикардия, гипотензия и спутанность сознания).
2.Больные с ВП нетяжелого течения, которые не отвечают на антибактериальную терапию.
3.Пожилые пациенты с ВП и повышенным риском развития осложнений, особенно те, кто имеет сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечную недостаточность, среднетяжелую и тяжелую ХОБЛ, заболевания печени, заболевания почек или злокачественные заболевания).
4.Пациенты с подозрением на легочную эмболию.
5.Пациенты с подозрением на злокачественное заболевание легких.
Эти рекомендации основываются на консенсусе в рабочей группе. Отсутствуют исследования, сравнивающие различные стратегии направления.
Раздел 2В каких случаях рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография/кт) должно быть обязательно проведено в амбулаторных условиях?
1.Если рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография/ КТ) доступно для выполнения у пациента с подозрением на ВП.
2.Диагноз "ВП" ставится под сомнение, и рентгенограмма грудной клетки поможет в дифференциальной диагностике и ведении пациента с острым заболеванием.
3.Неудовлетворительный прогресс после лечения пациента с подозрением на ВП.
4.У пациента имеется риск другой легочной патологии (например, рак легкого, туберкулез, ТЭЛА).
В каких случаях при подозрении на ВП рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография/КТ) может не проводиться в амбулаторных условиях?
В случае наличия объективных обстоятельств, таких как удаленность медицинского учреждения, проблемы с транспортировкой больного и, возможно, других причин.
В амбулаторной карте больного обстоятельства невозможности проведения рентгенологического исследования должны быть отражены лечащим врачом и заверены заведующей поликлиническим отделением.
В каких случаях, и в какие сроки должно быть проведено рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография или КТ) в условиях приемного покоя госпитального учреждения?
Все пациенты, госпитализированные с подозрением на ВП, должны иметь рентгенограммы (в 2 проекциях), которые должны быть выполнены как можно скорее, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.
Целью любого госпитального учреждения должно стать выполнение рентгенограммы грудной клетки в кратчайшие сроки для того, чтобы введение антибиотиков состоялось в течение 4 часов (при шоке в течение часа) с момента поступления пациента в приемный покой при подтвержденном диагнозе ВП.
Когда следует проводить повторную рентгенографию грудной клетки?
1.Диагноз ВП ставится под сомнение, и рентгенограмма грудной клетки поможет в дифференциальной диагностике и ведении пациента с острым заболеванием.
2.Неудовлетворительный прогресс на фоне лечения (через 48 часов от начала антибиотикотерапии) пациента с подозрением на ВП.
3) У пациента имеется риск другой легочной патологии (например, рак легкого, туберкулез).
3.Рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография или КТ) не следует повторять до выписки из больницы у тех пациентов с ВП, кто имеет удовлетворительное клиническое выздоровление и нормальные лабораторные показатели, поскольку рентгенологическое разрешение пневмонии наступает в срок не ранее чем через 4 - 6 недель. Повторная рентгенография должна быть проведена в амбулаторных условиях в срок 4 - 6 недель после окончания лечения.
4.Рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография или КТ) должно быть обязательно проведено в срок 4 - 6 недель после окончания лечения по поводу ВП в амбулаторных условиях у всех тех пациентов, кто имеет: персистирующие симптомы, сохраняющиеся физикальные признаки или подвержены повышенному риску малигнизации (особенно курильщики и лица старше 50 лет).
5.Дальнейшие исследования, включающие бронхоскопию, должны быть назначены пациентам с сохраняющимися признаками, симптомами и рентгенологическими изменениями примерно через 6 недель после завершения лечения.
6.Госпитальные врачи несут ответственность за разработку плана последующего ведения пациента, который должен быть изложен в выписном эпикризе (выдается на руки пациенту в день выписки) для врача (участкового терапевта, врача общей практики).
В каких случаях показано проведение компьютерной томографии?
1.У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограммах отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка).
2.При рентгенографическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены не типичные для этого заболевания изменения.
3.При отсутствии патологических изменений на рентгенограмме и сохранении кровохарканья (для исключения очагов деструкции).
4.Повторные эпизоды инфильтративных изменений ("Рецидивирующая пневмония"), возникшие в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания для исключения ТЭЛА, туберкулеза, стеноза крупного бронха, обусловленного злокачественным новообразованием, и других причин.
5.Затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц.
Раздел 3Какие общие исследования должны быть сделаны в амбулаторных условиях?
1.Исследование общего развернутого анализа крови (не позднее 2 дня и при положительной клинической динамике на 10 - 14 день).
2.Другие общие исследования не являются необходимыми для большинства пациентов с ВП, которые лечатся в амбулаторных условиях.
3.Пульсоксиметры позволяют просто, быстро и корректно провести оценку оксигенации. Врачи общей практики, особенно те, кто оказывает неотложную медицинскую помощь в нерабочее время, должны иметь возможность использования пульсоксиметров.
4.Пульсоксиметрами должны быть обеспечены все амбулаторно-поликлинические учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинской помощи.
Какие общие исследования должны быть сделаны при поступлении больного в круглосуточный стационар?
Всем пациентам должны быть проведены следующие тесты при поступлении:
- сатурация кислорода (SpO2) <1> и, при необходимости, газы артериальной крови (PaO2 и PaCO2);
- рентгенография/КТ грудной клетки, для корректного диагноза;
- СРП для оценки степени активности воспалительного ответа и в качестве базового измерения;
- полный общий анализ крови;
- биохимические исследования (мочевина, калий, натрий, глюкоза, трансаминазы, альбумин);
- у пациентов с высокой степенью тяжести - маркеры ДВС-синдрома.
Примечание <1>: Чрескожная пульсоксиметрия оценивает насыщенность кислородом (SpO2) капиллярной крови по поглощению света от светоотражающих диодов, помещенных в клипсу, закрепляемую на пальце. Показатель SpO2 хорошо коррелирует с показателем сатурации кислорода артериальной крови (SaO2). Величина SpO2 может существенно снижаться при пигментированной коже, нанесенном лаке на ногти, аритмии, артериальной гипотензии.
Какие микробиологические исследования должны быть проведены в амбулаторных условиях?
1.Для пациентов с ВП в амбулаторных условиях рутинные микробиологические исследования не проводятся.
2.Проведение исследования мокроты должны рассматриваться для пациентов, которые не отвечают на эмпирическую антибактериальную терапию.
3.Проведение исследования мокроты на Mycobacterium tuberculosis (окраска препаратов по Циль-Нильсену) должны рассматриваться для пациентов с постоянным кашлем, особенно, если имеется недомогание, потеря веса, ночные поты или присутствуют факторы риска развития туберкулеза (например, этническое происхождение, социальное неблагополучие, пожилой возраст).
Какие микробиологические исследования и кому должны быть проведены в условиях круглосуточного стационара?
1.Культуральное исследование крови должны быть проведено у всех госпитализированных пациентов с тяжелым течением ВП (осложненным тяжелым сепсисом или септическим шоком) желательно до начала антибиотикотерапии (Порядок получения образцов крови приведен в Приложении 1 ).
2.Культуральное исследование мокроты рекомендуется для всех госпитализированных пациентов с тяжелым течением ВП, желательно до начала антибиотикотерапии.
3.Если диагноз ВП был подтвержден и пациент имеет нетяжелое течение пневмонии без каких-либо сопутствующих заболеваний, то посев крови и мокроты проводить не следует.
4.При решении вопроса о необходимости проведении микробиологического исследования у пациентов с нетяжелым течением ВП следует руководствоваться клиническими (возраст, сопутствующие болезни, динамика клинических показателей) и эпидемиологическими факторами.
5.Обнаружение антигенов в моче, ПЦР образцов из верхних (например, мазков из носа и горла) или нижних (например, мокроты) дыхательных путей, серологические исследования проводятся по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
6.Для выявления S pneumonia, H. Influenzae, семейства Enterobacteriaceae может быть использован бактериологический метод получения культуры микроорганизмов.
7.Там, где получено микробиологическое подтверждение конкретного возбудителя, эмпирически назначенный антибиотик должен быть заменен (если отсутствует положительная динамика на фоне лечения эмпирически назначенным антибиотиком) на антибиотик, ориентированный на соответствующего возбудителя, если не имеется подтверждения о том, что инфекция вызвана двумя возбудителями.
Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.
В табл. 11 приведены рекомендации для микробиологического исследования пациентов с ВП.
Какое значение имеет анализ мокроты по Граму в круглосуточном стационаре?
Исследование по Граму должно быть выполнено, если образец гнойной мокроты может быть получен от пациента с ВП и обработан в установленные сроки.
Наличие преобладающего бактериального морфотипа позволяет сделать вывод об этиологическом виде бактерий и помочь в интерпретации результатов культурального исследования мокроты.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ ПО ГРАМУ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
1.Для пациентов с тяжелым течением ВП или при наличии осложнений необходимо проводить микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму, что в некоторых случаях может дать немедленное определение вероятного возбудителя.
Рутинное исследование мокроты по Граму для всех пациентов не целесообразно, но может помочь лаборатории интерпретировать результаты культуральных исследований.
2.Образцы, взятые у пациентов, уже получающих противомикробные препараты, редко могут быть полезны для постановки диагноза.
3.Лаборатории, выполняющие исследования мокроты по Граму, должны придерживаться строгих критериев для интерпретации и отчетности по результатам.
ПОЛУЧЕНИЕ КУЛЬТУРЫ ИЗ МОКРОТЫ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
1.Образцы мокроты должны быть отправлены для получения культуры и проведения тестов на чувствительность к антибиотикам от пациентов с ВП тяжелого течения, которые смогут экспекторировать (откашлять) гнойные образцы мокроты, и ранее не получавшие антибактериальную терапию. Образцы должны быть немедленно доставлены в лабораторию.
2.Культура мокроты или других образцов из нижних дыхательных путей должна также быть получена для всех пациентов с тяжелым течением ВП или для тех пациентов, чье состояние не улучшается.
3.У пациентов с положительным тестом на антиген легионеллы в моче должны быть предприняты все усилия для получения культуры Legionella spp. из мокроты, чтобы обеспечить получение изолятов для эпидемиологического типирования и сравнения с изолятами из предполагаемых окружающих источников.
4.Культура, полученная от гнойных образцов мокроты, сопоставляется с морфотипом возбудителя, обнаруженным при исследовании по Граму, которое было проведено корректно, должна быть обсуждена для подтверждения идентификации возбудителя и тестирована на чувствительность к антибиотикам.
Методика забора образцов бронхиального секрета для проведения культурального исследования приведена в Приложении 1 .
Какие другие инвазивные методы получения стерильных образцов могут быть полезны в лабораторной диагностике ВП в круглосуточном стационаре, в том числе для культурального исследования?
(а) Торакоцентез (плевральная пункция): диагностический торакоцентез должен быть выполнен у госпитализированных пациентов с ВП, когда имеются признаки значительного плеврального выпота.
(б) трансторакальная аспирационная биопсия (TNA): из-за присущих потенциальных побочных эффектов, TNA может рассматриваться ТОЛЬКО на индивидуальной основе для некоторых тяжело больных пациентов, с фокусным инфильтратом, у которых менее инвазивные методики не могут помочь в диагностике.
(с) бронхоскопия (щеточная бронхоскопия), бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и количественные эндотрахеальные аспираты: БАЛ должен быть предпочтительным методом у пациентов с неразрешившейся пневмонией. Бронхоскопические образцы из нижних дыхательных путей могут обсуждаться у интубированных пациентов и могут быть рассмотрены в отдельных случаях у неинтубированных пациентов, где состояние газообмена позволяет это сделать.
Какие тесты по обнаружению антигена возбудителя можно предложить в диагностике ВП в условиях круглосуточного стационара?
1.Иммунохроматографический тест для выявления антигена S. pneumoniae в моче следует проводить у пациентов, госпитализированных с тяжелым течением ВП. Этот тест также следует рассматривать, когда получен образец плевральной жидкости из области парапневмонического выпота.
2.Выявление антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче должно быть выполнено у пациентов, поступивших в больницу в связи с тяжелым течением ВП и у других пациентов, где эта инфекция клинически или эпидемиологически подозревается. Выявление антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче является наиболее быстрым способом, чтобы диагностировать или исключить инфекцию. Отрицательный тест делает диагноз легионеллезной пневмонии маловероятным, но полностью легионеллезную инфекцию не исключает.
ТЕСТЫ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ СТРЕПТОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ
В УСЛОВИЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1.Тест на обнаружение антигена пневмококка в моче должен быть выполнен для всех пациентов с тяжелым течением ВП.
2.Быстрое тестирование на обнаружение антигена пневмококка в моче должно быть доступно для всех круглосуточных стационаров, имеющих лицензии на оказание медицинской помощи.
ТЕСТЫ НА ОБНАРУЖЕНИЕ LEGIONELLA PNEUMOPHILA
В УСЛОВИЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1.Исследования для выявления L. pneumophila рекомендуются для всех пациентов с тяжелым течением ВП, со специфическими факторами риска и всех пациентов с ВП во время эпидемических вспышек ВП.
2.Тест на обнаружение антигена L. pneumophila в моче должен быть выполнен для всех пациентов с тяжелым течением ВП.
3.Быстрое тестирование на обнаружение антигена L. pneumophila в моче должно быть доступно для всех госпитальных учреждений, имеющих лицензии на оказание медицинской помощи.
4.Поскольку получение культуры L. pneumophila является очень важным для клиницистов и идентификации источника, то образцы выделений из дыхательных путей, в том числе мокроты, следует получить у пациентов с тяжелым течением ВП, или в случае наличия клинических и эпидемиологических факторов риска легионеллезной инфекции.
5.Образцы, полученные при инвазивных исследованиях (например, полученные при бронхоскопии) от пациентов с ВП, должны рутинно исследоваться на получение культуры L. pneumophila.
6.У пациентов с положительным тестом на антиген L. pneumophila в моче необходимо отправить респираторные образцы, такие как мокрота, для культурального исследования на Legionella spp. Это необходимо для установления источника вспышки с целью предотвращения дальнейших случаев.
ТЕСТЫ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ MYCOPLASMA PNEUMONIAE
В УСЛОВИЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1.Методом выбора для диагностики микоплазменной пневмонии должно быть исследование методом ПЦР образцов мокроты.
2.При отсутствии мокроты или образцов секрета нижних дыхательных путей, а также в тех случаях, когда на основании клинических и эпидемиологических данных подозревается микоплазменная инфекция, рекомендуется исследовать методом ПЦР мазок из зева на M. pneumoniae.
3.Для выявления специфических антител к M. Pneumoniae должна быть использована иммуноферментная тест-система для обнаружения иммуноглобулинов класса М (IgM) и класса G (IgG) к M. Pneumoniae.
4.Оценка результатов должна выполняться в строгом соответствии с протоколом, прилагаемым к данной тест-системе.
ТЕСТЫ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ CHLAMYDOPHILA SPP.
В УСЛОВИЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1.Исследования для выявления Chlamydophila spp рекомендуются для всех пациентов с тяжелым течением ВП, или где есть основания подозревать пситтакоз.
2.Для диагностики C. pneumoniae следует использовать иммуноферментную тест-систему для обнаружения иммуноглобулинов класса М (IgM) и класса G (IgG) к C. pneumoniae.
3.Оценка результатов должна выполняться в строгом соответствии с протоколом, прилагаемым к данной тест-системе.
Золотым стандартом лабораторной диагностики бактериальных инфекций в круглосуточном стационаре является сочетание двух методов (стационарные больные):
1.Выявление возбудителя или его антигенов (культуральное исследование, ПЦР, иммунохроматография, иммунофлуоресценция, в крайнем случае, как дополнительный метод - бактериоскопия).
2.Выявление специфических антител (в адекватных тестах - иммунохроматография (экспресс-тест), ИФА, РНГА).
Почему необходимо проведение вирусологических исследований в условиях круглосуточного стационара, и какие пациенты, подлежат лабораторному исследованию по идентификации респираторных вирусов, в том числе вируса A(H1N1)pdm09?
1.Проведение лабораторного подтверждения вирусной этиологии ВП поможет улучшить понимание характеристики и эпидемиологии болезни, определить критерии необходимости назначения и режимы противовирусной терапии.
2.Пациенты, имеющие клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции в течение 7 дней, предшествующих началу болезни.
3.Пациенты при наличии острого респираторного заболевания с подъемом температуры до фебрильного уровня и/или синдрома с подозрением на сепсис.
3.В обязательном порядке обследуются лица, имеющие самый высокий риск развития тяжелой или смертельной болезни:
- беременные, особенно во время третьего триместра беременности;
- лица с хроническими заболеваниями легких, включая астму;
- лица, страдающие ожирением.
4.Пациенты, подверженные высокому риску развития осложнений текущего заболевания, если им не будет назначена этиотропная (противовирусная) терапия.
5.Не для всех людей с подозрением на инфекцию, вызванную новым вирусом гриппа A(H1N1)pdm09, требуется подтверждение диагноза, особенно если человек проживает в пораженной местности. В частности, пациенты, указанные в первом подпункте, подлежат лабораторному обследованию только в начале развития эпидемической ситуации. В последующем, обследованием данного контингента можно будет пренебречь.
7.Вирусологические исследования должны быть выполнены у всех пациентов с тяжелым течением ВП в период эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ и гриппа.
8.Там, где получено вирусологическое подтверждение наличия вируса гриппа, к терапии должен быть добавлен противовирусный препарат.
Какие методы используются для идентификации вируса гриппа?
1.Для идентификации вируса гриппа A(H1N1)pdm09 могут быть использованы следующие методы:
1) полимеразная цепная реакция обратной транскрипции;
2) культивирование вируса на культуре клеток MDCK;
3) четырехкратное нарастание титра антител, специфичных к вирусу A(H1N1)pdm09. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обратной транскрипции обеспечивает самое своевременное и чувствительное подтверждение заболевания, вызванного вирусом гриппа A(H1N1)pdm09.
При постановке диагноза следует использовать результаты лабораторных исследований или одного из них, подтверждающие клинический диагноз случая гриппа:
- диагностически значимое увеличение уровня (титра) специфических антител во второй сыворотке (по сравнению с первой) в 4 и более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови больного (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая - в день постановки диагноза, вторая - через 2 - 3 недели);
- выявление антигенов вируса гриппа при исследовании мазков из носоглотки методами иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализов;
- выделение вирусов гриппа методом заражения куриных эмбрионов или перевиваемых культур отделяемым слизистой носа.
Таблица 1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Пациенты Вероятный возбудитель
Амбулаторные пациенты S. pneumoniae
M. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
Респираторные вирусы <1>
Госпитализированные пациенты S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionella spp.
Аспирация
Респираторные вирусы <1>
Госпитализированные пациенты в ОРИТ S. pneumoniae
S. aureus
Legionella spp.
Грам(-) бактерии
H. influenzae

NB! Информация базируется на данных недавних коллективных исследований (Labarere J, Stone RA, Scott OD et al. Factors associated with the hospitalization of low-risk patients with community-acquired pneumonia in a cluster-randomized trial. J Gen Intern Med 2006; 21: 745-752).
--------------------------------
<1> Вирус гриппа A и B, аденовирус, респираторно-синтициальный вирус и вирус парагриппа.
Раздел 4Какая рекомендуется стратегия оценки степени тяжести вп?
1.Клиническая оценка имеет важнейшее значение для оценки степени тяжести заболевания.
2.Стабильность любого сопутствующего заболевания и социальные обстоятельства пациента следует учитывать при оценке тяжести болезни.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1.При принятии решения о лечении в амбулаторных условиях (на дому) или в условиях круглосуточного стационара для всех пациентов должна использоваться клиническая оценка, поддерживаемая оценкой по шкале CRB-65 [1] (табл. 2) и критериями синдрома системной воспалительной реакции (синдром СВР) [4 , 5 , 6 , 12 ].
Синдром СВР является неспецифическим синдромом и определяется как клинический ответ на неспецифические повреждения, имеющие инфекционное или неинфекционное происхождения. Критериями для диагностики синдрома СВР является наличие 2 или более из следующих критериев (табл. 3) .
Таблица 2. ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ CRB-65
(1 БАЛЛ ЗА КАЖДЫЙ ПРИСУТСТВУЮЩИЙ ПРИЗНАК)

- Спутанность сознания
- Частота дыхания >= 30/мин.
- Артериальное давление (САД < 90 или ДАД <= 60 mm Hg)
- Возраст >= 65 лет

Таблица 3. КРИТЕРИИ СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ
РЕАКЦИИ (СИНДРОМ СВР) <1> [4 , 5 , 6 , 12 ].
НАЛИЧИЕ 2 И БОЛЕЕ ПРИСУТСТВУЮЩИХ КРИТЕРИЕВ

- Лихорадка > 38 град. C или < 36 град. C
- Частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту
- Частота дыхания > 20 вдохов/минуту или PaCO2 менее 32 мм рт. ст.
9 9
- Лейкоцитоз > 12,0 x 10 /л или < 4,0 x 10 /л или
палочкоядерные нейтрофилы > 10%

Примечание: <1> Синдром СВР встречался у 17% госпитализированных с ВП. Руднов В.А. и соавт. 2007.
В соответствии с клиническими рекомендациями и современными представлениями пневмония (т.е. инфекция), сопровождаемая синдромом системной воспалительной реакции, трактуется как сепсис.
2.Обязательному направлению в круглосуточный стационар подлежат пациенты, подверженные высокому риску смерти, течение ВП у них расценивается как тяжелое (табл. 4):
Таблица 4. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ВП В АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ: НА ДОМУ, В ОФИСЕ ОВП, В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
НЕДОСТУПНЫ В ДЕНЬ ОСМОТРА

Оценка по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР:
наличие одновременно 2 критериев, один из которых ЧД > 20/мин. в сочетании
с T > 38 град. C или < 36 град. C или ЧСС > 90/мин. (т.к. оценка
количества лейкоцитов недоступна)
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов Течение ВП оценивается,
и отсутствием критериев синдрома СВР: как нетяжелое
ЧД < 20/мин. в сочетании Место проведения лечения
с T < 38 град. C или > 36 град. C домашние условия
или ЧСС < 90/мин. (т.к. оценка количества Антибиотикотерапия
лейкоцитов недоступна) в соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов Течение ВП оценивается,
и отсутствием критериев синдрома СВР: как нетяжелое
ЧД < 20/мин. Направление
и T < 38 град. C или > 36 град. C в круглосуточный стационар
или ЧСС < 90/мин. (т.к. оценка количества (общетерапевтическое,
лейкоцитов недоступна), терапевтическое отделение)
но наличием тяжелой сопутствующей патологии с указанием оценки по шкале
(СД, ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н, CRB-65, критериев синдрома
иммуносупрессия, злокачественные СВР и сопутствующей
заболевания) или социальных обстоятельств патологии
Антибиотикотерапия
в соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов Течение ВП оценивается,
и наличием одновременно 2 критериев как тяжелое
синдрома СВР: Направление в неотложном
ЧД > 20/мин. порядке в круглосуточный
и T > 38 град. C или < 36 град. C стационар
или ЧСС > 90/мин. (т.к. оценка количества (общетерапевтическое,
лейкоцитов недоступна) терапевтическое или
пульмонологическое
отделение) с указанием
оценки по шкале CRB-65,
критериев синдрома СВР и
сопутствующей патологии
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 1 Течение ВП оценивается, как
(за исключением возраста >= 65 в качестве тяжелое/жизнеугрожающее
единственного критерия) и более баллов Направление в неотложном
порядке в круглосуточный
стационар (ОРИТ)
с указанием оценки по шкале
CRB-65, критериев синдрома
СВР и сопутствующей
патологии

3.Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов и при отсутствии критериев синдрома СВР: один из которых ЧД < 20/мин. в сочетании с T < 38 град. C или > 36 град. C или ЧСС < 90/мин. имеют низкий риск смерти и нетяжелое течение ВП обычно не нуждаются в госпитализации по клиническим причинам.
4.При принятии решения о лечении пациента в домашних условиях, должны быть приняты во внимание социальные обстоятельства и желание пациента во всех случаях. Лечащий врач (в амбулаторной карте) указывает критерии, на основании которых было принято решение о лечении пациента в домашних условиях.
5.В случае наличия показаний для госпитализации пациента в круглосуточный стационар, лечащий врач (в амбулаторной карте и в направительном документе) указывает критерии, на основании которых было принято решение о госпитализации.
Пример формулировки диагноза: Внебольничная пневмония (подтвержденный рентгенографически) в нижней доле правого легкого, тяжелое течение. По шкале CRB-65 = 1 балл, синдром СВР (ЧД = 22, T = 38,7 град. C, ЧСС = 100).
Госпитализация в неотложном порядке.
Пример формулировки диагноза: Внебольничная пневмония (диагноз не определенный, рентгенографически не подтвержден) в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
ХОБЛ, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность III ст. По шкале CRB-65 = 0 балл.
Госпитализация обусловлена тяжелым течением сопутствующей патологии и социальными обстоятельствами.
Кто подлежит госпитализации в круглосуточный стационар?
Решение о госпитализации остается клиническим решением. Однако это решение должно быть удостоверено объективным инструментом оценки рисков (табл. 2 и 3 ).
Шкала оценки CRB-65 и критерии синдрома СВР являются наиболее практичными благодаря своей простоте.
Биомаркеры (СРП или прокальцитонин) обладают информационной ценностью в оценке степени тяжести состояния, но не были достаточно оценены в рамках принятия решения о госпитализации.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП И КРИТЕРИИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО
СТАЦИОНАРА (ТАБЛ. 5)
1.В приемном покое госпитального учреждения медицинская сестра (приемного покоя) измеряет у пациента с подозрением на пневмонию:
- насыщение кислородом капиллярной крови (SpO2) (чрескожная пульсоксиметрия);
- температуру;
- артериальное давление;
- считает пульс и частоту дыхательных движений (ЧД).
2.При величине SpO2 <= 92% в неотложном порядке должен быть приглашен реаниматолог.
3.Для всех пациентов оценки по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР должны толковаться в сочетании с клиническими данными.
4.Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 (табл. 2) и имеющие менее 2 критериев синдрома СВР (табл. 3) имеют низкий риск смерти, нетяжелое течение ВП и обычно не нуждаются в госпитализации по клиническим причинам. Эти пациенты могут проводить лечение в домашних условиях.
5.Обязательной госпитализации в круглосуточный стационар, ОРИТ подлежат пациенты, подверженные высокому риску смерти, состояние которых расценивается как тяжелое (табл. 5).
Таблица 5. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПАЦИЕНТОВ С КЛИНИЧЕСКИМИ
ПРИЗНАКАМИ ВП В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ДОСТУПНЫ В МОМЕНТ ОСМОТРА.
ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ CRB-65 И КРИТЕРИЯМ СИНДРОМА СВР

Оценка по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР
Наличие одновременно любых 2 и более критериев т.к. оценка количества
лейкоцитов доступна
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов Течение ВП оценивается,
и отсутствием критериев синдрома СВР как нетяжелое
Место проведения лечения
домашние условия
Антибиотикотерапия
в соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов Течение ВП оценивается,
и отсутствием критериев синдрома СВР, как нетяжелое
но наличием тяжелой сопутствующей патологии Госпитализируются
(СД, ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н, иммуносупрессия, в общетерапевтическое, или
злокачественные заболевания) или социальных терапевтическое,
обстоятельств круглосуточного стационара
с указанием оценки по шкале
CRB-65, критериев синдрома
СВР Антибиотикотерапия
в соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 и Течение ВП оценивается,
наличием одновременно 2 и более критериев как тяжелое
синдрома СВР Госпитализируются
в общетерапевтическое, или
терапевтическое, или
пульмонологическое
отделение круглосуточного
стационара с указанием
оценки по шкале CRB-65,
критериев синдрома СВР
в неотложном порядке
Антибиотикотерапия
в соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 1 Течение ВП оценивается,
и более баллов как тяжелое/жизнеугрожающее
(за исключением возраста >= 65 в качестве Госпитализируются
единственного критерия) в круглосуточный стационар
с указанием оценки по шкале
CRB-65, критериев синдрома
СВР и сопутствующей
патологии в неотложном
порядке.
Все пациенты должны быть
осмотрены реаниматологом,
который принимает решение
о целесообразности лечения
в условиях ОРИТ
Антибиотикотерапия
в соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 34 Течение ВП оценивается,
ВП, осложненной септическим шоком и/или как жизнеугрожающее
острой дыхательной недостаточностью Немедленная госпитализация
в ОРИТ Антибиотикотерапия
в соответствии с табл. 12

6.Все пациенты с ВП, имеющие синдром СВР (наличие 2 и более критериев синдрома СВР) и набирающие по шкале CRB-65 1 балл и более (за исключением возраста >= 65 в качестве единственного критерия), имеют высокий риск смерти и должны быть осмотрены реаниматологом, который принимает решение о целесообразности лечения в условиях ОРИТ.
7.Пациенты с CRB-65 = 0 (табл. 2) и имеющие менее 2 критериев синдрома СВР (табл. 3) имеют низкий риск смерти и нетяжелое течение ВП, но при наличии социальных обстоятельств или желания пациента должны быть госпитализированы в общетерапевтическое или терапевтическое отделение.
Какие пациенты с ВП подлежит обязательной госпитализации в ОРИТ?
1.Немедленной госпитализации в ОРИТ требуют пациенты с ВП, осложненной септическим шоком и/или острой дыхательной недостаточностью.
2.При выявлении признаков, отражающих острую дыхательную недостаточность, тяжелый сепсис или септический шок и рентгенологическое прогрессирование инфильтрата в легких, а также тяжелую декомпенсацию сопутствующих заболеваний, должен незамедлительно быть рассмотрен вопрос о направлении пациента в ОРИТ.
3.Наличие трех и более малых критериев или одного большого критерия в соответствии с Рекомендациями Американского общества инфекционных болезней / Американского торакального общества (Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society - IDSA/ATS) свидетельствуют о жизнеугрожающем течении внебольничной пневмонии (табл. 6).
Таблица 6. КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ/ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЙ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
(РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ /
АМЕРИКАНСКОГО ТОРАКАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА IDSA/ATS)

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ - Частота дыхания - 30 вдохов/мин. - Соотношение PaO2/FiO2 - 250 - Мультилобарная инфильтрация - Потеря сознания / заторможенность - Уремия (уровень азота мочевины крови - 20 мг/дл) 9 - Лейкопения (количество лейкоцитов, 4,0 x 10 /л) 9 - Тромбоцитопения (количество тромбоцитов, 100,0 x 10 /л) - Гипотермия (температура тела, 36 град. C) БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ - Гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст., АД диастолическое <

60 мм рт. ст.), требующая агрессивного восполнения ОЦК - Механическая вентиляция с эндотрахеальной интубацией

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ НАХОЖДЕНИИ
В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
1.Регулярная оценка тяжести заболевания рекомендуется для всех пациентов поступивших в стационар.
2.Все пациенты с тяжелым течением ВП, поступившие в круглосуточный стационар, должны регулярно осматриваться в течение 12 часов до появления признаков улучшения.