Приложение к Приказу от 21.08.2012 г № 948-П Список
Список сокращений микроорганизмов
B.cepacia - Burkholderia cepacia.
Candida spp. - род Candida.
C.pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae.
Chlamydophila spp. - род Chlamydophila.
Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae.
Enterococcus spp. - род Enterococcus.
H.influenzae - Haemophilus influenzae.
K.pneumoniae - Klebsiella pneumoniae.
Klebsiella spp. - род Klebsiella.
L.pneumophila - Legionella pneumophila.
Legionella spp. - род Legionella.
M.catarrhalis - Moraxella catarrhalis.
M.pneumoniae - pneumoniae.
MSSA - метициллиночувствительный Staphylococcus aureus.
MRSA - метициллинорезистентный Staphylococcus aureus.
Mycoplasma spp. - род Mycoplasma.
Neisseria spp. - род Neisseria.
P.aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa.
S.aureus - Staphylococcus aureus.
Staphylococcus spp. - род Staphylococcus.
S.pneumoniae - Streptococcus pneumoniae.
S.pyogenes - Streptococcus pyogenes.
ВВЕДЕНИЕ
(ПРЕДИСЛОВИЕ К 1 ИЗДАНИЮ)
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с заболеваниями дыхательных путей. Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей.
Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения. В Свердловской области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет имеет определенную цикличность и колеблется следующим образом: в 1993 году - 4,7, в 1996 году - 3,9 и в 2001 году - 4,7.
Летальность при пневмониях составляет до 5%, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15 - 20%. Пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности.
В Свердловской области за последние три года регистрируется увеличение летальности от пневмоний с 1,8 до 2,9% и увеличение смертности с 23,1 до 34,9 случаев на 100 тыс. населения.
Пневмония одно из распространенных и, в то же время, плохо диагностируемых в поликлинике заболеваний. Только у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни лишь у 35% заболевших. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания.
Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.
В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение.
Появление в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.
Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что госпитализация значительно его удорожает. В нынешних условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто являются эфемерными. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.
В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.
Исключительно важным показателем, который может влиять на выбор антибиотика, является стоимость/ эффективность. По данным О.И. Карпова (1999 - 2000 гг.) наиболее экономичными являются амоксициллин, азитромицин, мидекамицин.
Несмотря на имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению пневмоний, в поликлиниках Екатеринбурга и Свердловской области продолжается практика назначения больным пневмониями малоэффективных антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина, бисептола, ампициллина внутрь.
Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано, что распространенную практику широкого использования аминогликозидов при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, т.к. аминогликозиды реально не обладают антипневмококковой активностью.
Многоцентровое Российское исследование (фаза А проекта ПеГАС-1, 2002) установило высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу соответственно в 27,0 и 33,0% случаев. Согласно данным национального исследования фаза А проекта ПеГАС-1, 2002 г. частота выделения штаммов S. pneumoniae, промежуточно устойчивых/устойчивых к пенициллину, составляет 9%, резистентных к эритромицину 6%.
Необоснованное назначение перечисленных лекарственных средств ведет к повышению устойчивости бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, ведет к росту числа госпитализаций и приводит к неблагоприятным исходам.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО 2 ИЗДАНИЮ
Прошло 10 лет со времени создания 1-го областного клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт). Востребованность территориального стандарта среди врачей, руководителей здравоохранения доказана временем. ВП остается ведущей причиной смерти среди больных с патологией органов дыхания и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. В 2010 году в Свердловской области, в структуре причин смертности от болезней органов дыхания 39,1% составила ВП, занимая 1-е место и опережая смертность при туберкулезе. Большую часть больных, госпитализируемых по поводу тяжелой ВП, составляют лица моложе 60 лет, доставленные СМП позднее 4-го дня со дня появления симптомов болезни (77,0% [95% ДИ: 68,9 - 89,9]) [6] . С 2006 года смертность при ВП в области колебалась от 24,4 до 31,3 на 100 тыс. населения (2009 год) и хотя показатель смертности при ВП не превышает общероссийский (31,0 на 100 тыс. населения), тем не менее, заслуживает внимание, т.к. в структуре смертности преобладают лица трудоспособного возраста среди мужского населения.
Областные показатели больничной летальности при ВП в области составляли от 2,7 в 2007 году до 3,67% в 2009 году. По данным литературы, наименьшая летальность при ВП (1 - 3%) отмечается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, бактериемия, септический шок), этот показатель достигает 15 - 30% [1] .
Летальность при ВП в ОРИТ многопрофильных больниц г. Екатеринбурга равнялась 18 - 25,0%.
Внедрение в практику здравоохранения Свердловской области первого территориального стандарта "Внебольничная пневмония" в 2003 - 2010 гг. изменило структуру АБП, привело к сокращению их наименований, применяемых для лечения больных с пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях.
Так, в амбулаторных условиях в 1999 году адекватная антибактериальная терапия применялась только у 18% больных с ВП, а, начиная в 2004 года по настоящее время, АБТ, соответствующая принятому стандарту, назначалась в 50 - 60% случаев. Из практики назначения для лечения больных ВП исчезли бисептол и ампициллин, назначаемый внутрь, практически не применяется гентамицин. ЦФ 3-й генерации занимают лидирующее место в структуре АБТ больных, госпитализируемых в стационар (70,5% назначений в структуре АБП). В то же время, при тяжелом течении заболевания доля ЦФ 3-й генерации в сочетании с макролидами составила 26%, респираторных фторхинолонов 6,9% [6] .
Второе издание территориального стандарта "Внебольничная пневмония" помимо традиционного обновления разделов дополнено главами, посвященными ведению пациентов с "неразрешающейся" пневмонией, вопросам вакцинопрофилактики ВП, особенностям течения ВП у пожилых пациентов, а также факторам риска неблагоприятного исхода при ВП, установленным в результате исследования, проведенного в Свердловской области.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПНЕВМОНИИ - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1] . Поскольку ВП - острое инфекционное заболевание, то определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, тем более, что диагноз "хроническая пневмония" является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим.
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть, вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения = 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [1] .
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-X, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.
Из рубрики "Пневмония" исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими ("бензиновая" пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое ("эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики "Пневмония".
Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X (табл. 1) . Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50 - 70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП.
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ,
ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ X ПЕРЕСМОТРА (1992 Г.)
| Рубрика | Нозологическая форма |
| J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
| J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae |
| J15 | Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. J16.0 и "болезнь легионеров" - A48.1) |
| J15.0 | Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae |
| J15.1 | Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. |
| J15.2 | Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. |
| J15.3 | Пневмония, вызванная стрептококками группы В |
| J15.4 | Пневмония, вызванная другими стрептококками |
| J15.5 | Пневмония, вызванная Escherichia coli |
| J15.6 | Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями |
| J15.7 | Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae |
| J15.8 | Другие бактериальные пневмонии |
| J15.9 | Бактериальная пневмония неуточненной этиологии |
| J16 | Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз - A70, пневмоцистная пневмония - B59) |
| J16.0 | Пневмония, вызванная Chlamydia spp. |
| J16.8 | Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями |
| J17 | Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках |
| J17.0 | Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе - A42.0, сибирской язве - A22.1, гонорее A54.8, нокардиозе - A43.0, сальмонеллезе - A022.2, туляремии - A721.2, брюшном тифе - A031), коклюше - A37) |
| J17.1 | Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни - B25.0, кори - B05.2, краснухе - B06.8, ветряной оспе - B01.2) |
| J17.2 | Пневмония при микозах |
| J17.3 | Пневмония при паразитозах |
| J17.8 | Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе - A70, Ку-лихорадке - A78, острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе - A69.8) |
| J18 | Пневмония без уточнения возбудителя |
--------------------------------
<*> Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику "Пневмония".
Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
- Пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения);
- Пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная;
- Пневмония аспирационная;
- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Внебольничные пневмонии, с учетом места лечения, делятся на 3 группы:
1.Пневмонии, не требующие госпитализации.
2.Пневмонии, требующие госпитализации в стационар.
3.Пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
В настоящее время утратило свое значение подразделение ВП, в зависимости от возраста (до 60 лет и старше 60 лет). Несмотря на то, что возраст пациента является одним из факторов риска тяжелого течения заболевания, известно, что тяжелое течение ВП может быть у больного любого возраста.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ
- переохлаждение организма;
- респираторные вирусные инфекции;
- стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);
- алкоголизация;
- курение;
- хронический обструктивный бронхит;
- застойная сердечная недостаточность;
- сахарный диабет;
- злокачественные заболевания;
- хроническая недостаточность мозгового кровообращения;
- скученность проживания;
- возраст (дети - до 5 лет и взрослые - старше 65 лет).
Современная классификация пневмоний учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 2) . Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и сделать врачу оптимальный выбор АБП.
Таблица 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
(R.G. WUNDERINK, G.M. MUTLU, 2006; С ИЗМЕНЕНИЯМИ)
| Внебольничная пневмония | Нозокомиальная пневмония | Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи |
| I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а) бактериальная; б) вирусная; в) грибковая; г) микобактериальная; д) паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б) прочие заболевания / патологические состояния. III. Аспирационная пневмония / абсцесс легкого | I. Собственно нозокомиальная пневмония II. Вентиляторассоциированная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) у реципиентов донорских органов; б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию | I. Пневмония у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов: а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.; б) госпитализация (по любому поводу) в течение = 2 суток в предшествующие 90 дней; в) пребывание в других учреждениях длительного ухода; г) хронический диализ в течение = 30 суток; д) обработка раневой поверхности в домашних условиях; е) иммунодефицитные состояния/заболевания |
ПАТОГЕНЕЗ
Имеется четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:
- аспирация секрета ротоглотки;
- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.
При повреждении механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких единичных высоковирулентных микроорганизмов.
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. В июле - августе 2007 года в Верхней Пышме Свердловской области произошла эпидемическая вспышка легионеллеза, в результате техногенной катастрофы, из-за нарушения нормативов эксплуатации систем водоснабжения [9] . Нарушения эксплуатации систем водоснабжения явились причиной попадания Legionella pneumophila в бытовые душевые системы, в результате чего вдыхание аэрозоля содержащего Legionella pneumophila послужило причиной одной из крупных вспышек легионеллеза в мировой практике [10] .
Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.
Считаем необходимым обратить внимание медицинских работников, что, как правило, ВП не является контагиозным заболеванием, и больные ВП не нуждаются в строгой изоляции.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30 - 50% случаев заболевания) [9] .
Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых всего приходится от 8 до 30% случаев заболевания [5] :
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumophila.
К редким (3 - 5%) возбудителям ВП относятся:
- Haemophilus influenzae;
- Staphylococcus aureus;
- Klebsiella pneumoniae, еще реже другие энтеробактерии.
В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.
Вирусы гриппа типа A и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, являются своеобразным "проводником" бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.
Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.
Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
- Streptococcus viridans;
- Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки;
- Enterococcus spp.;
- Neisseria spp.;
- Candida spp.
В таблице 3 представлена летальность при ВП в зависимости от возбудителя. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
Таблица 3
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП [8]
| Возбудитель | Летальность, % |
| S. pneumoniae | 12,3 |
| H. influenzae | 7,4 |
| M. pneumoniae | 1,4 |
| Legionella spp. | 14,7 |
| S. aureus | 31,8 |
| K. pneumoniae | 35,7 |
| C. pneumoniae | 9,8 |
С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. В зависимости от тяжести ВП и вероятных возбудителей определены 4 группы пациентов. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 4).
Таблица 4
ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ВП И ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
| Характеристика пациентов | Место лечения | Вероятные возбудители |
| ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших последние 3 мес. АБП | Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) | S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae |
| ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниям, и/или принимавшими последние 3 мес. АБП | Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae |
| ВП нетяжелого течения | Лечение в условиях стационара (отделение общего профиля) | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae |
| ВП тяжелого течения | Лечение в условиях стационара (отделение интенсивной терапии) | S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae |
Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C) - см. таблицу 5.
Таблица 5
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП
ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
| Условия возникновения | Вероятные возбудители |
| Алкоголизм | S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще - K. pneumoniae) |
| ХОБЛ/курение | S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. |
| Декомпенсированный сахарный диабет | S. pneumoniae, S. aureus |
| Пребывание в домах престарелых | S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы |
| Несанированная полость рта | Анаэробы |
| Эпидемия гриппа | S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae |
| Предполагаемая массивная аспирация | Анаэробы |
| Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза | P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus |
| Внутривенные наркоманы | S. aureus, анаэробы |
| Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) | Анаэробы |
| Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды | L. pneumophila |
| Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие) | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae |
КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических, объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки. Основанием для диагностики пневмонии являются следующие симптомы или, по крайней мере, два из ниже перечисленных:
- острое начало, повышение температуры тела >= 38,0 град. C;
- кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;
- физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани (крепитация, хрипы, бронхиальное дыхание, притупление при перкуссии).
Диагноз ВП более вероятен при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей.
Клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП представлены следующим образом:
- в большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на "типичную" (например, пневмококковую) и "атипичную" (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения;
- клинические признаки ВП, такие как, начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50 - 70%, клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП "дебютирует" симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний;
- поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч.) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания;
- плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 - 25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания;
- образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов;
- ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ
НА ПНЕВМОНИЮ И ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА
ПНЕВМОНИИ
При подозрении на пневмонию врачу необходимо выполнить алгоритм действий, представленный на рис. 1.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Пациенты с подозрением на пневмонию │
│ (см. ------ "Подозрение на пневмонию") │
└───────────────────────────────┬────────────────────────────────┘
\\/
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Рентгенография органов грудной клетки │
└───────────────────────────────┬────────────────────────────────┘
\\/
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Подтверждение диагноза │
│ Решение о госпитализации │
└────────┬──────────────────────────────────┬────────────────────┘
\\/ \\/
┌─────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────────┐
│ Лечение на дому │ │ Лечение в стационаре │
└────────┬────────┘ └────────────────────┬────────────────────┘
│ \/
│ ┌───────────────────────┐
\\/ \\/ \\/
┌─────────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌─────────────────┐
│ Эмпирическая │ │ Исследование │ │ Мокрота │
│антибактериальная│ │ мокроты │ │ не получена │
│ терапия │ │(при откашливании)│ └────────┬────────┘
└─────────────────┘ └────────┬─────────┘ \/
\/ ┌─────────────────┐
┌──────────────────────┐ │ Эмпирическая │
│ │ │антибактериальная│
\/ \/ │ терапия │
┌─────────────────┐ ┌──────────────────┐ └─────────────────┘
│ Окраска мокроты │ │ Тест │ /\
│ по Граму │ │ на идентификацию ├─────────────┘
└────────┬────────┘ │ возбудителя (-) │
\/ └──────────────────┘
┌─────────────────┐
│ Терапия, │
│ направленная │
│ на выявленный │
│ возбудитель │
└─────────────────┘Рис. 1. Алгоритм действий врача при подозрении у пациента пневмонии
ПОДОЗРЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЮ у врача должно возникать при:
1.Наличии у больного остро появившейся лихорадки (T тела 38 град. C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей:
- в сочетании с жалобами на кашель;
- одышку (ЧД 20/мин. и выше);
- отделение мокроты особенно с кровью;
- и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;
либо у
2.Больных с острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести ОРВИ (более 37,5 град. C), сохраняющаяся более 4 суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ВП
- укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого;
- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
- фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации;
- усиление бронхофонии и голосового дрожания.
У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).
Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.
Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить "ориентиром" для выбора антибактериальной терапии.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
а) при очевидной клинической симптоматике ВП и отсутствии изменении в легких на рентгенограмме;
б) при выявлении нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);
в) при рецидивирующих инфильтративных изменениях в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (выше 4 недель).
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Диагноз ВП является определенным (категория доказательств A) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) острая лихорадка в начале заболевания (t тела > 38,0 град. C);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
9
г) лейкоцитоз > 10,0 x 10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).Диагноз ВП неточный/неопределенный (категория доказательств A) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.
Предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика. Критерии диагноза ВП отражены в табл. 6.
Таблица 6
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
┌────────────────┬────────┬────────┬──────────┬────────┬─────────────────┐ │\ Критерии │R-графи-│Физи- │Острое │Кашель │Лейкоцитоз │ │ \ │ческие │кальные │начало, │с мокро-│ 9 │ │ \ │признаки│признаки│T > │той │> 10 x 10 /л или │ │ \ │ │ │38 град. C│ │п/я сдвиг > 10% │ │ \ │ │ │ │ │ │ │ Диагноз \│ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────┼────────┴──────────┴────────┴─────────────────┤ │Определенный │ + │Наличие любых двух критериев │ ├────────────────┼────────┼────────┬──────────┬────────┬─────────────────┤ │Неточный/ │ - │ + │ + │ + │ +/- │ │неопределенный │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────────────┤ │Маловероятный │ - │ - │ + │ + │ +/- │ └────────────────┴────────┴────────┴──────────┴────────┴─────────────────┘
ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- наличие пневмонии или подозрения на пневмонию.
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У БОЛЬНОГО
ПНЕВМОНИИ
При подозрении у больного пневмонии врачом определяются:
- показания для госпитализации (см. раздел "Выбор места лечения больных пневмонией");
- решается вопрос о назначении антибактериальной терапии. Обращается внимание, что проведение дополнительных методов диагностики (лучевых и/или лабораторных) не должно влиять на время назначения антибактериальных препаратов в соответствии с принятыми стандартами (см. раздел "Лечение пневмонии в амбулаторных и стационарных условиях").
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ
ВОЗБУДИТЕЛЯ
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о
потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10,0 - 12,0 x
9
10 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения
9 9
ниже 4,0 x 10 /л или лейкоцитоз выше 25,0 x 10 /л являются неблагоприятными
прогностическими признаками.Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.
У пациентов с явлениями ДН, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня PaO2 ниже 60 мм рт. ст. и, и/или снижение уровня SpO2 ниже 90% (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 60 - 80% пациентов. Малопродуктивный кашель у 20 - 30% больных, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя спустя 48 - 72 ч. с момента получения материала, трудности в разграничении "микроба-свидетеля" и "микроба-возбудителя", распространенная практика приема АБП до обращения за медицинской помощью делает невозможным определение этиологической принадлежности у большинства больных ВП.
Тем не менее, является актуальным идентификация у больных с ВП бактериального возбудителя и определение локальной чувствительности выделенных пневмотропных бактериальных патогенов к АБП.
Микробиологическое исследование проводится всем госпитализируемым больным с тяжелым течением ВП.
Результативность микробиологической диагностики в основном зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:
1.Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.
2.Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.
3.Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.
4.Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. после забора.
Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.
Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл - H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
Больным с ВП, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком, госпитализируемым в ОРИТ, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1 - 2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 - 1:10). Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.
Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.
Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория доказательств B). В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.
Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов L. pneumophila (1-й серотип) и S. pneumoniae. Показанием для выполнения экспресс-теста на выявление L. pneumophila являются тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ бета-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора. Следует иметь ввиду, что отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Использование пневмококкового экспресс-теста наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты у пациентов, уже получающих системную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования.
Легионеллезный и пневмококковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей как C. pneumoniae и M. pneumoniae, L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП еще не определено и этот метод в настоящее время не рекомендуется для широкого использования.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение pH, активности ЛДГ, содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала ("защищенная" браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, "обструктивной пневмонии" на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
В последние годы у госпитализированных пациентов для определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня C-реактивного белка (протеина) и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация C-реактивного протеина отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией.
Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако окончательного мнения о целесообразности использования вышеуказанных тестов для дифференциации этиологии и определения тяжести течения ВП пока нет.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
1.Основной диагноз. Внебольничная пневмония, в нижней доле (9 сегмент) правого легкого, нетяжелое течение (J.15.9).
2.Основной диагноз. Внебольничная пневмония, пневмококковая, нижней доли левого легкого (6 - 10 сегменты), тяжелое течение (J.13).
Осложнение основного заболевания. Экссудативный плеврит.
Фоновое заболевание. Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелое течение, эмфизема легких.
Осложнения фонового заболевания. Дыхательная недостаточность III степени. Хроническое легочное сердце, СН II степени.
3.Основной диагноз. Внебольничная пневмония, аспирационная, в нижних долях обоих легких (9 - 10 сегменты), тяжелое течение (J.69.0).
Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм.
4.Основной диагноз. Внебольничная пневмония у иммунокомпроментированного больной, в верхней доле правого легкого, тяжелое течение.
Фоновое заболевание. Операция по поводу рака яичника в марте 2001 г. Химиотерапия.
5.Основной диагноз. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого нетяжелое течение (J.18.1).
ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО
ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
В Екатеринбурге в 2002 - 2007 гг. проведено исследование по изучению особенностей течения тяжелой ВП и выявлению факторов риска неблагоприятного исхода заболевания (n = 650). В исследовании оценена роль известных по литературным данным факторов риска неблагоприятного исхода ВП и изучены особенности течения тяжелой пневмонии с учетом локальных данных.
Установлено достоверное преобладание мужчин среди умерших от ВП (76,9%; ОШ 2,46; ДИ 95% 1,64 - 3,69; р = 0,0008). Как среди умерших, так и среди лиц, перенесших тяжелую ВП, преобладали лица в возрасте до 60 лет (62,7 и 60,0% соответственно). В группе больных с неблагоприятным исходом ВП достоверно чаще встречались больные в возрасте 30 - 49 и 60 - 69 лет [6 , 12 ].
Наличие фоновых заболеваний является фактором риска тяжелого течения ВП. У значительной части больных пневмонией диагностирована сопутствующая патология. По результатам исследования фактором риска неблагоприятного исхода при ВП является наличие сопутствующей хронической бронхолегочной патологии (ОШ 1,45; ДИ 95% 0,95 - 2,23).
Еще чаще, чем сопутствующими заболеваниями, умершие от ВП пациенты страдали хроническим алкоголизмом, частота встречаемости которого в 2004 г. составила более 60% (р = 0,0001).
В результате исследования установлено, что позднее обращение больных за медицинской помощью (на 4-е сутки и позже от начала заболевания) является фактором риска неблагоприятного исхода ВП (ОШ 1,33; ДИ 95% 0,87 - 2,02; р = 0,0004).
Анализ полученных данных позволяет предполагать, что хронический алкоголизм, а также позднее обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами неблагоприятного исхода ВП и определяют тяжелую ВП как медико-социальную проблему.
По результатам исследования, факторами риска неблагоприятного исхода при ВП являются следующие данные физикального, лабораторных и инструментальных исследований, выявленные на момент поступления больных в лечебное учреждение:
- нарушение сознания;
- температура тела менее 36 град. C;
- тахипное (ЧДД = 28 в минуту);
- шок (систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст.);
9
- лейкоциты периферической крови = 4,0 x 10 /л;- палочкоядерные нейтрофилы более 10%, SpO2 = 90%;
- полиорганная недостаточность (повышение уровня билирубина крови более 21 мкмоль/л, мочевины крови более 8,3 ммоль/л);
- объем поражения легочной ткани (инфильтрация более чем в одной доле легкого).
При анализе тактики ведения больных особое внимание уделялось срокам госпитализации в ОРИТ, времени от момента поступления до введения первой дозы АБ, схемам стартовой АБТ, их соответствию областному клинико-организационному руководству по ВП [4] .
Обращалось внимание на адекватность оценки тяжести состояния больных на момент поступления в лечебное учреждение. В исследовании установлено, что немедленная госпитализация в ОРИТ больных с крайне тяжелым течением ВП оказывает влияние на исход болезни (ОШ 18,05; ДИ 95% 5,66 - 57,61; р < 0,0005).
В современных рекомендациях по ведению больных ВП подчеркивается, что определяющими благоприятного исхода являются не только правильный выбор антибиотика, но и быстрое начало терапии. В исследовании установили, что задержка АБТ на 4 ч. и более от момента поступления в стационар является фактором риска неблагоприятного исхода ВП (ОШ 5,31; ДИ 95% 2,32 - 12,16; р = 0,01).
Среди известных факторов риска неблагоприятного исхода ВП установлены наиболее значимые, "управляемые":
- неадекватная оценка тяжести больных ВП при обращении за медицинской помощью;
- несвоевременная их госпитализация в ОРИТ;
- начало АБТ через 4 ч. и позже со времени госпитализации больного.
На основании ретроспективного анализа причин 523 летальных исходов при ВП в Свердловской области, нами определены факторы риска летального исхода при ВП, включающие данные анамнеза, физического, лабораторного и инструментального исследований, представлены в таблице 7 [12] .
Таблица 7
ВЕРОЯТНОСТЬ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА БОЛЬНЫХ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАННЫХ
АНАМНЕЗА, ФИЗИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
| Показатель | Отношение шансов (ДИ 95%) | |
| Мужской пол | 2,46 (1,64 - 3,69) | |
| Фоновые заболевания | Сердечно-сосудистые | 0,56 (0,38 - 0,82) |
| Бронхолегочные | 1,45 (0,95 - 2,23) | |
| Хронический алкоголизм | 22,88 (9,9 - 52,88) | |
| Позднее обращение за медицинской помощью (более 3 сут. от начала заболевания) | 1,33 (0,87 - 2,02) | |
| Госпитализация в общесоматическое отделение (не в ОРИТ) при поступлении | 18,05 (5,66 - 57,61) | |
| Физическое исследование | Нарушение сознания | 21,53 (5,96 - 77,71) |
| Гипотермия (= 36 град. C) | 3,13 (0,64 - 15,32) | |
| Тахипноэ (ЧДД = 28 в минуту) | 2,26 (1,08 - 4,73) | |
| Гипотензия (САД = 90 мм рт. ст.) | 11,14 (4,27 - 29,07) | |
| Гипотензия (ДАД = 60 мм рт. ст.) | 10,42 (4,33 - 25,09) | |
| Лабораторные и инструментальные исследования | Гипоксемия (SpO2 = 90%) | 17,0 (2,15 - 134,41) |
| 9 Лейкоцитоз (= 10 x 10 /л) | 0,22 (0,10 - 0,49) | |
| 9 Лейкопения (= 4 x 10 /л) | 8,11 (2,71 - 24,26) | |
| Палочкоядерные лейкоциты, > 10% | 4,17 (1,43 - 12,16) | |
| Билирубин (> 21 мкмоль/л) | 17,89 (3,81 - 84,03) | |
| Мочевина (> 8,3 ммоль/л) | 7,91 (3,32 - 18,82) | |
| Инфильтрация более чем в одной доле | 11,04 (6,32 - 19,27) | |
| Начало АБТ через 4 ч. и позже от момента поступления | 5,31 (2,32 - 12,16) |
Примечание: отношение шансов больше 1 указывает на повышенный риск неблагоприятного исхода. Чем сильнее связь между фактором риска и неблагоприятным исходом, тем выше отношение шансов.
В работе установлено, что хронический алкоголизм, а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами летального исхода ВП и определили тяжелую ВП, как медико-социальную проблему [12] .
ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ
Выбор места лечения - ключевой вопрос для врача после подтверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение. В соответствии с современными принципами ведения взрослых пациентов с ВП, значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации.
Тяжелая ВП - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств A).
Согласно клинической классификации сепсиса, принятой на Согласительной Конференции ACCP/SCCM (Чикаго 1991 г.) определяются следующие пневмонические осложнения:
- Тяжелая пневмония (очаг инфекции) в сочетании с ССВР рассматривается, как пневмония, осложненная сепсисом;
- Тяжелая пневмония в сочетании с ССВР, гипоперфузией и органной дисфункцией, как пневмония, осложненная тяжелым сепсисом;
- Тяжелая пневмония в сочетании с ССВР, гипотензией, несмотря на адекватное восполнение ОЦК с гипоперфузией, как пневмония, осложненная септическим шоком.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1.При принятии решения о лечении в амбулаторных условиях (на дому) или в условиях круглосуточного стационара для всех пациентов должна использоваться клиническая оценка, поддерживаемая оценкой по шкале CRB-65 [1] и критериями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [13 , 14 ].
ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ CRB-65
(1 балл за каждый присутствующий признак):
- спутанность сознания;
- частота дыхания = 30/мин.;
- артериальное давление (САД < 90 или ДАД = 60 мм рт. ст.);
- возраст = 65 лет.
ССВР является неспецифическим синдромом и определяется как клинический ответ на неспецифические повреждения, имеющие инфекционное или неинфекционное происхождения.
Критериями для диагностики ССВР является наличие 2 или более из следующих критериев [13 , 14 ]:
- температура тела выше 38 град. C или меньше 36 град. C;
- ЧСС более 90 ударов в минуту;
- ЧД более 20 вдохов в минуту или уровень PaCO2 ниже 32 мм рт. ст.;
9 9
- число лейкоцитов периферической крови (> 12 x 10 /л или < 4 x 10 /л
или > 10% палочкоядерных форм).В соответствии с клиническими рекомендациями и современными представлениями пневмония (т.е. инфекция), сопровождаемая синдромом системной воспалительной реакции, трактуется как сепсис.
2.Экстренному направлению в круглосуточный стационар, ОРИТ подлежат пациенты, подверженные высокому риску смерти, течение ВП у них расценивается, как тяжелое:
Оценка тяжести и критерии неотложной госпитализации пациентов с клиническими признаками ВП в амбулаторных условиях: на дому, в офисе ОВП, в поликлиническом отделении. Общий анализ крови и рентгенологическое исследование недоступны в день осмотра Оценка по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР: наличие одновременно 2 критериев, один из которых ЧД > 20/мин. в сочетании с T > 38 град. C или < 36 град. C или ЧСС > 90/мин. (если оценка количества лейкоцитов недоступна при осмотре больного) Пациенты с оценкой по шкале Течение ВП оценивается, CRB-65 = 0 баллов и отсутствием как нетяжелое критериев синдрома СВР: Место проведения лечения домашние ЧД < 20/мин. в сочетании условия с T < 38 град. C или > 36 град. C Антибиотикотерапия или ЧСС < 90/мин. (см. табл. 9 и 10 ) Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = Течение ВП оценивается, 0 баллов и отсутствием критериев как нетяжелое синдрома СВР: Направление в круглосуточный ЧД < 20/мин. стационар с указанием оценки и T < 38 град. C или > 36 град. C по шкале CRB-65, критериев синдрома или ЧСС < 90/мин., но наличием СВР и сопутствующей патологии тяжелой сопутствующей патологии (СД, Антибиотикотерапия в соответствии ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н, с табл. 11 и 12 иммуносупрессия, злокачественные заболевания) или социальных обстоятельств Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = Течение ВП оценивается, как тяжелое 0 баллов и наличием одновременно Направление в неотложном порядке 2 критериев синдрома СВР: в круглосуточный стационар ЧД > 20/мин. с указанием оценки по шкале CRB-65, и T > 38 град. C или < 36 град. C критериев синдрома СВР и или ЧСС > 90/мин. сопутствующей патологии Пациенты с оценкой по шкале Течение ВП оценивается, CRB-65 = 1 (за исключением возраста как тяжелое/жизнеугрожающее = 65 в качестве единственного Направление в неотложном порядке критерия) и более баллов в круглосуточный стационар (ОРИТ) с указанием оценки по шкале CRB-65, критериев синдрома СВР и сопутствующей патологии
3.Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов и при отсутствии синдрома СВР (ЧД < 20/мин. в сочетании с T < 38 град. C или > 36 град. C или ЧСС < 90/мин.) имеют низкий риск смерти и нетяжелое течение ВП обычно не нуждаются в госпитализации по клиническим показаниям.
4.При принятии решения о лечении пациента в домашних условиях, должны быть приняты во внимание социальные обстоятельства и желание пациента во всех случаях. Лечащий врач (в амбулаторной карте) указывает критерии, на основании которых было принято решение о лечении пациента в домашних условиях.
5.В случае наличия показаний для госпитализации пациента в круглосуточный стационар, лечащий врач (в амбулаторной карте и в направительном документе) указывает критерии, на основании которых было принято решение о госпитализации.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП И КРИТЕРИИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1.В приемном покое госпитального учреждения медицинская сестра (приемного покоя) измеряет у пациента с подозрением на пневмонию:
- насыщение кислородом капиллярной крови (SpO2) (чрескожная пульсоксиметрия);
- температуру;
- артериальное давление;
- считает пульс и частоту дыхательных движений.
2.При величине SpO2 = 92% в неотложном порядке должен быть приглашен реаниматолог.
3.Для всех пациентов оценки по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР должны толковаться в сочетании с клиническими данными.
4.Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 и имеющие менее 2-х критериев синдрома СВР - низкий риск смерти, нетяжелое течение ВП, обычно не нуждаются в госпитализации по клиническим показаниям. Эти пациенты могут лечиться в домашних условиях.
5.Обязательной госпитализации в круглосуточный стационар, ОРИТ подлежат пациенты, подверженные высокому риску смерти, состояние которых расценивается как тяжелое.
Оценка тяжести пациентов с клиническими признаками ВП в приемном покое круглосуточного стационара Общий анализ крови и рентгенологическое исследование доступны в момент осмотра Оценка по шкале CRB-65 и критериям ССВР Оценка по шкале CRB-65 и критериям ССВР Наличие одновременно любых 2-х и более критериев Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 Течение ВП оценивается, баллов и отсутствием критериев как нетяжелое синдрома СВР Место лечения - домашние условия Антибиотикотерапия в соответствии с табл. 9 и 10 Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 Течение ВП оценивается, баллов и отсутствием синдрома СВР, как нетяжелое но наличием тяжелой сопутствующей Госпитализируются в круглосуточный патологии (СД, ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н, стационар с указанием оценки иммуносупрессия, злокачественные по шкале CRB-65, критериев ССВР заболевания) или социальных Антибиотикотерапия в соответствии обстоятельств с табл. 11 и 12 Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 Течение ВП оценивается, и наличием критериев синдрома СВР как тяжелое Госпитализируются в экстренном порядке в круглосуточный стационар с указанием оценки по шкале CRB-65, критериев синдрома СВР Антибиотикотерапия в соответствии с табл. 11 и 12 Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 1 Течение ВП оценивается, и более баллов (за исключением как тяжелое/жизнеугрожающее возраста = 65 в качестве Госпитализируются в экстренном единственного критерия) порядке в круглосуточный стационар (ОРИТ) с указанием оценки по шкале CRB-65, критериев ССВР и сопутствующей патологии. Все пациенты должны быть осмотрены реаниматологом, который принимает решение о целесообразности лечения в условиях ОРИТ Антибиотикотерапия в соответствии с табл. 11 и 12 Пациенты с ВП с оценкой по шкале Течение ВП оценивается, CRB-65 = 3 - 4 или с ВП, осложненной как жизнеугрожающее тяжелым сепсисом, септическим шоком Экстренная госпитализация в ОРИТ и/или острой дыхательной Антибиотикотерапия в соответствии недостаточностью с табл. 11 и 12
6.Все пациенты с ВП, имеющие ССВР (наличие 2 и более критериев синдрома СВР) и с оценкой по шкале CRB-65 1 балл и более (за исключением возраста = 65 в качестве единственного критерия), имеют высокий риск смерти и должны быть осмотрены реаниматологом, который принимает решение о целесообразности лечения в условиях ОРИТ.
7.Пациенты с CRB-65 = 0 и не имеющие синдром СВР имеют низкий риск смерти и нетяжелое течение ВП, но при наличии социальных обстоятельств или желания пациента должны быть госпитализированы в круглосуточный или дневной стационар.
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Обращается внимание врача, что у всех больных с подозрением на пневмонию измеряется температура тела, частота дыхания, пульса и уровень артериального давления.