Приложение к Приказу от 21.08.2012 г № 948-П Перечень
Перечень обязательных исследований
1.Общий анализ крови 2 раза (1-й - не позднее второго дня, 2-й - на 14 - 16 день заболевания со дня обращения больного к врачу).
2.Рентгенография (крупнокадровая ФГ) грудной клетки в 2-х проекциях 2 раза (1-я - не позднее второго дня, 2-я - на 14 - 16 день заболевания со дня обращения больного к врачу).
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор АБП (категория доказательств B).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
- домашний режим, при необходимости постельный (во время повышенной температуры тела);
- витаминизированная жидкость (клюквенный, брусничный, лимонный морсы) до 2 - 2,5 литров/ сутки;
- антибактериальная терапия внутрь в течение 7 - 10 дней или в течение 3 дней после нормализации температуры тела;
- аскорбиновая кислота внутрь 1,5 - 2,0 г.
Таблица 8
ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИЕЙ
УЧАСТКОВЫМ ТЕРАПЕВТОМ
| Посещение 1 | Посещение 2 | Посещение 3 | Посещение 4 |
| При обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного лечения | Через 2 - 3 суток антибактериальной терапии: клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры), оценка рентгенологических данных и анализа крови | Через 7 - 10 дней антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (антибиотики продолжаются в течение 3 суток после нормализации температуры тела) | Через 14 - 16 суток от начала лечения для решения вопроса о трудоспособности больного |
ВЫБОР СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Рекомендации эмпирической АБТ у амбулаторных больных представлены в таблице 9 . Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике АБТ.
Таблица 9
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
| Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АБП >= 2 дней | S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae | Амоксициллин внутрь или макролид внутрь |
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес. АБП >= 2 дней | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь + макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь |
Примечание:
<1> Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на "атипичную" этиологию ВП (M. Pneumoniae, C. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес. системные АБП >= 2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств C). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств A).
Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на "атипичную" этиологию заболевания (M. Pneumoniae, C. Pneumoniae).
Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 месяца АБП >= 2 дней, что способно оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно назначение комбинации бета-лактама и макролида в связи с возможной "атипичной" этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). В качестве препарата выбора рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание с макролидами (категория доказательств D).
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48 - 72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима АБТ приведены в таблице 10 . В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на (или добавить) макролидный антибиотик (категория доказательств C).
Таблица 10
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ
СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ ВП В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
| Препараты на I этапе лечения | Препараты на II этапе лечения | Комментарии |
| Амоксициллин | Макролид | Возможны "атипичные" микроорганизмы (M. pneumoniae, C. pneumoniae) |
| Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам | Респираторный фторхинолон Макролид | Возможны "атипичные" микроорганизмы (M. pneumoniae, C. pneumoniae) |
| Макролиды | Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Респираторные фторхинолоны | Возможная причина неэффективности макролидов - резистентные пневмококки или грамм (-) бактерии |
Примечание: Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к бета-лактамам.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Длительность лечения больного с ВП обычно не превышает 7 дней (категория доказательств C). Лихорадка должна стойко отсутствовать в течение 48 - 72 ч. при положительной динамике других симптомов.
Выполненные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая клиническая эффективность может быть достигнута при использовании и более коротких курсов АБТ.
В то же время следует отметить, что короткий курс АБТ (3 - 5 дней) можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП.
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В СТАЦИОНАРЕ
При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ПИТ/ОРИТ) - см. главу ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ.
При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии (категория доказательств D), которую следует проводить в ОРИТ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое/пульмонологическое отделение или ПИТ/ОРИТ). К ним относятся (категории доказательств B и C):
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
- микробиологическая диагностика:
- микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму;
- бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;
- бактериологическое исследование крови (оптимально исследовать два образца венозной крови из разных вен).
В качестве дополнительных методов исследования у пациентов с нетяжелой ВП можно рекомендовать пульсоксиметрию (SpO2 < 90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком целесообразно исследовать газы артериальной крови (PaO2, PaCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств A). В качестве дополнительного метода исследования у больных с тяжелым течением ВП рекомендуются экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств C и D).
ВЫБОР СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2 - 4 дня лечения при снижении температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (см. критерии перехода парентерального на пероральный прием антибактериальных препаратов: категория доказательств B).
При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств B).
Рекомендации по эмпирической АБТ ВП у госпитализированных пациентов представлены в таблице 11 . Режимы дозирования антибиотиков представлены в Приложении.
У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП может быть рекомендовано парентеральное применение ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или эртапенема. Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении "атипичных" микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре (категории доказательств B и C). Это обстоятельство делает оправданным применение бета-лактамных антибиотиков в комбинации с макролидами.
Альтернативой комбинированной терапии (бета-лактам +/- макролид) может быть монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин).
Таблица 11
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Группа | Наиболее частые возбудители | Рекомендованные режимы терапии |
| Пневмония нетяжелого течения | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae | Ампициллин в/в, в/м +/- макролид внутрь Амоксициллин/клавуланат в/в +/- макролид внутрь Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м +/макролид внутрь Цефотаксим в/в, в/м +/- макролид внутрь Цефтриаксон в/в, в/м +/- макролид внутрь Эртапенем в/в, в/м +/- макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в или внутрь |
| Пневмония тяжелого течения | S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в +/- цефотаксим, цефтриаксон в/в |
Примечание:
<1> Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.
<2> Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
<3> При наличии факторов риска P. aeruginosa-инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение организма) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем) + ципрофлоксацин или + аминогликозиды II - III поколения (гентамицин, тобрамицин, амикацин).
При подозрении на аспирацию целесообразно использовать в качестве монотерапии амоксициллин/клавуланат или цефоперазон/сульбактам, или тикарциллин/клавуланат, или пиперациллин/тазобактам, или моксифлоксацин или в качестве комбинированной терапии цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + метронидазол.
При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств B). Антибактериальная терапия больным с тяжелым течением ВП должна быть начата в течение 1-го часа с момента поступления (обращения) пациента в ЛПУ. Отсрочка в их назначении существенно ухудшает прогноз. Препаратам выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, эритромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и "атипичных") тяжелой ВП.
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии ВП, вызванной S. pneumoniae.
Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (моксифлоксацин, левофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой эффективности со стандартным режимом терапии (комбинация бета-лактамного антибиотика и макролида) монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако, подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является комбинация респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Первоначальная оценка эффективности АБТ должна проводиться через 48 - 72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в таблице 12 . При неэффективности терапии бета-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - левофлоксацин, моксифлоксацин (категория доказательств C).
При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП.
Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять следующие исследования:
- общий анализ крови: при поступлении, на 2 - 3 день и после окончания АБТ;
- биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты): при поступлении и через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
- исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении): ежедневно до нормализации показателей;
- рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и через 2 - 3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния - в более ранние сроки.
Таблица 12
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ
СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Препараты на I этапе лечения | Препараты на II этапе лечения | Комментарии |
| Ампициллин | Заменить на или добавить макролид При ухудшении состояния заменить на цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины + макролид | Возможны "атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.), Грам(-) энтеробактерии и S. aureus |
| Ингибиторозащищенные аминопенициллины | Добавить макролид | Возможны "атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
| Цефалоспорины III поколения | Добавить макролид | Возможны "атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48 - 72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс АБТ (категория доказательств B). Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P. aeruginosa (не менее 14 дней) (категория доказательств C), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7 - 14 дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения определяется индивидуально (категория доказательств C).
Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S. aureus, P. aeruginosa.
СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
При лечении больных пневмониями среднетяжелого/тяжелого течения с симптомами интоксикации рекомендуется соблюдение принципа ступенчатой двухэтапной терапии ("step-down therapy").
Ступенчатая АБТ предполагает 2-этапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, снижении температуры тела и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств B).
КРИТЕРИИ ПЕРЕХОДА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО НА ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
- температура тела (< 37,5 град. C) при двух измерениях с интервалом 8 ч.;
- уменьшение одышки (менее 20/мин.);
- снижение объема выделяемой мокроты;
- уменьшение интенсивности кашля;
- регресс аускультативных симптомов;
- отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования очагово-инфильтративных изменений в легких;
- отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте;
- согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2 - 3 дня после начала лечения.
Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики:
амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин -> амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон -> амоксициллин/клавуланат).
Особое значение имеет режим дозирования, корреспондирующий с высокой или, напротив, низкой комплаентностью. Дополнительные преимущества в этой связи приобретают антибиотики, принимаемые 1 или 2 раза в сутки.
КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ (ЭФФЕКТИВНОСТИ)
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП
- температура < 37,5 град. C;
- отсутствие интоксикации;
- отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20 в минуту);
- отсутствие гнойной мокроты.
9
- количество лейкоцитов в крови < 10 x 10 /л, нейтрофилов < 80%, юных
форм < 6%;- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D).
Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности АБТ (категория доказательств D).
Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.
Таблица 13
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СОСТОЯНИЯ, НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПОКАЗАНИЕМ
ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИЛИ ЗАМЕНЫ
АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА
| Клинические признаки | Пояснения |
| Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0 - 37,5 град. C) | При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки |
| Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) | Могут наблюдаться в течение 1 - 2 месяцев после перенесенной ВП |
| Сухой кашель | Может наблюдаться в течение 1 - 2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ |
| Сохранение хрипов при аускультации | Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3 - 4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) |
| Увеличение СОЭ | Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции |
| Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявление постинфекционной астении |
В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных ЛС не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП.
В то же время при тяжелой ВП АБТ должна сопровождаться адекватной респираторной поддержкой (выбор метода зависит от степени тяжести дыхательной недостаточности); при наличии показаний применением вазопрессоров, при осложнении ВП рефрактерным септическим шоком - гидрокортизона. Пациентам с ВП показана дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, электролиты); объем жидкости 600 - 1500 мл/сут. - при нетяжелой ВП, 1800 - 3000 мл/сут - при тяжелой ВП (под контролем ЦВД).
У больных с ХОБЛ проводится бронхолитическая ингаляционная терапия небулизированными растворами, назначаются муколитические препараты ингаляционно или внутрь.
ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ
Ожидаемый ответ на лечение будет зависеть от тяжести течения заболевания, характера возбудителя, иммунологического состояния пациента, изменений на рентгенограмме и адекватности лечения.
Субъективно ответ обычно отмечается в течение 1 - 3 дня от начала лечения. Объективные параметры включают оценку респираторных симптомов (кашель, одышку), температуры, парциального давления кислорода, подсчет лейкоцитов периферической крови, и изменения на серийных рентгенограммах. Обычно тщательно документируется температура или время нормализации температуры.
При пневмококковой пневмонии у молодых взрослых в среднем снижение температуры наблюдается на 2,5 сутки от начала лечения. В случае если пневмония сопровождается бактериемией, то температура снижается на 6 - 7 сутки; у пожилых пациентов она может сохраняться дольше.
Пациенты с микоплазменными пневмониями обычно перестают лихорадить в течение 1 - 2 дней от начала лечения, тогда как у иммунокомпетентных пациентов с легионеллезной пневмонией снижение температуры наблюдается на 5 сутки от начала лечения.
Культура крови в случае пневмонии с бактериемией обычно бывает отрицательной через 24 - 48 часов от начала приема антибактериальных средств.
Изменения на рентгенограммах исчезают более медленно, чем клинические признаки, и многократное проведение рентгенологических исследований не требуется. В течение первых нескольких дней лечения имеется часто прогрессирование рентгенологических изменений, несмотря на хороший клинический ответ. Это прогрессирование, вероятно, отражает продолжающиеся воспалительные изменения, даже в отсутствие жизнеспособных бактерий.
Принимая во внимание возраст пациента, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний необходимо определить частоту рентгенологических исследований.
Рентгенологические изменения у большинства пациентов с пневмонией, протекавшей с бактериемией, чей возраст менее 50 лет, исчезают через 2 - 4 недели. Однако, у лиц старше 50 лет, с сопутствующими заболеваниями (особенно страдающих алкоголизмом или ХОБЛ), или у пациентов с тяжелой пневмонией, разрешение пневмонической инфильтрации на рентгенограмме наступает позднее и только у 20 - 30% через 4 недели изменения могут отсутствовать.
У пациентов с легионеллезной пневмонией рентгенологическое разрешение пневмонии наступает позднее; и только у 55% полное разрешение пневмонии происходит через 12 недель.
Некоторые авторы предлагают заключительное рентгенологическое обследование органов грудной клетки у больных старше 40 лет и/или курящих проводить через 7 - 12 недель от начала лечения для подтверждения разрешения инфильтрации в легочной ткани и исключения такого заболевания, как рак легкого.
При отсутствии адекватного ответа на лечение пневмонии рекомендуется определять прогрессирующее и персистирующее течение пневмонии. Оценка течения пневмонии, не отвечающей на лечение представлена в табл. 14 [2] .
Таблица 14
ПНЕВМОНИЯ, НЕ ОТВЕЧАЮЩАЯ НА ЛЕЧЕНИЕ
| Прогрессирующее течение | Персистирующее течение |
| Прогрессирующая - характеризуется развитием ОДН, требующей респираторной поддержки и/или септического шока в первые 72 часа со времени госпитализации больного | Персистирующая - замедленный регресс пневмонии, когда для достижения критериев клинической стабильности требуется 6 и более дней |
| Причины: - неэффективное лечение; - развитие осложнений, формирование экстрапульмональных очагов инфекции | Причины: - особенности возбудителя; - состояние макроорганизма; - другие заболевания |
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
К числу осложнений ВП относятся:
- плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
- эмпиема плевры;
- деструкция/ абсцедирование легочной ткани;
- острый респираторный дистресс-синдром;
- острая дыхательная недостаточность;
- септический шок;
- вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
- перикардит, миокардит;
- нефрит и др.
При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой АБТ) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.
Абсцесс легкого характеризуется формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp., F. Nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат в/в. К альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины III - IV поколений, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3 - 4 недель.
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы плевры являются анаэробы, нередко в сочетании с грамотрицательными аэробными бактериями.
В большинстве случаев удается осуществить этиотропную АБТ с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде всего, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. Influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III - IV поколения.
Реже - при подостром/хроническом течении эмпиемы, - этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, а к альтернативным относятся цефалоспорины III - IV поколений, карбапенемы. Как правило, наряду с АБТ приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.
НЕРАЗРЕШАЮЩАЯСЯ (МЕДЛЕННО РАЗРЕШАЮЩАЯСЯ) ПНЕВМОНИЯ
Затяжная или неразрешающаяся/медленно разрешающая пневмония - клинические ситуации, когда на фоне улучшения клинической картины через 4 недели от начала болезни не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких.
У большинства больных ВП к исходу 3 - 5 дней после начала потенциально эффективной АБТ нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной ВП.
В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: а) возраст старше 55 лет; б) алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, ЗСН, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); г) тяжелое течение ВП; д) мультилобарная инфильтрация; е) высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); ж) курение; з) клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст > 65 лет, терапия бета-лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.
Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической АБТ, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции, а значит должны быть исключены "секвестрированные" фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные "отсевы").
Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.
И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности.
ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
А.Диагноз пневмонии не корректен:
- застойная сердечная недостаточность;
- рак легкого;
- туберкулез легких;
- тромбоэмболия в систему легочной артерии;
- саркоидоз;
- лекарственная реакция.
Б.Диагноз пневмонии корректен:
1) причины, связанные с антибиотиком:
- неверно выбранный антибиотик;
- недостаточная суточная доза антибиотика;
- неверная частота приема антибиотика;
- побочные реакции на препарат;
2) причины, связанные с макроорганизмом:
- неадекватный ответ больного на лечение антибиотиком;
- развитие суперинфекции в легких;
- формирование эмпиемы плевры;
3) причины, связанные с патогеном:
- резистентность патогена к назначенному антибиотику;
- наличие других патогенов (кислотоустойчивые палочки, грибковая флора, вирусная инфекция).
Во время эпидемии гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний, при лечении которых целесообразно использовать аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (или респираторные фторхинолоны).
Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют, и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается, и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования).
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Больные, у которых нет эффекта при лечении или у которых состояние │
│ ухудшилось в течение 48 - 72 часов от начала антибактериальной терапии │
└────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
\\/ \\/
┌──────────────┐ ┌──────────────┐
│ Диагноз │ │ Диагноз │
│ некорректный │ │ корректный │
└──────┬───────┘ └──────┬───────┘
│ \/
│ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐
│ │ ПРИЧИНЫ ├─>│ Проблема ├──────────┐
│ └───────┬───────┘ │ возбудителя │ │
│ │ └──────┬───────┘ │
│ \/ \/ │
│ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐ │
│ │ Состояние │ │ Проблема │ │
│ │ организма │ │ лекарства │ │
│ └───────┬───────┘ └──────┬───────┘ │
\\/ \\/ \\/ \\/
┌─────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐ ┌───────────────┐
│1. Застойная │ │1. Локальные │ │1. Ошибка │ │1. Возбудитель │
│сердечная │ │факторы (т.е. │ │в выборе │ │устойчив │
│недостаточность. │ │обструкция или │ │антибиотика. │ │к действию АБП.│
│2. Тромбоэмболия.│ │повреждение │ │2. Ошибка │ │2. Возбудитель │
│3. Неоплазма. │ │тела). │ │в дозе или │ │другой. │
│4. Саркоидоз. │ │2. Неадекватный│ │частоте. │ │3. Возбудителем│
│5. Лекарственная │ │ответ │ │3. Плохой │ │является │
│аллергия. │ │организма. │ │комплайнс │ │микобактерия. │
│6. Кровоизлияние │ │3. Формирование│ │(невыполнение │ │4. Возбудителем│
└─────────────────┘ │легочной │ │назначений). │ │являются грибы │
│суперинфекции. │ │4. Побочное │ │или вирусы │
│4. Эмпиема │ │действие │ └───────────────┘
└───────────────┘ │лекарственного│
│препарата │
└──────────────┘Рис. 2. Причины отсутствия эффекта при лечении пневмоний
Схема обследования пациента с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) ВП дана на рис. 3.
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Медленно разрешающаяся пневмония │
└────────────────────┬────────────────────┘
\\/
┌─────────────────────────────────────────┐
│Наличие факторов риска затяжного течения │
│ заболевания │
└───────┬─────────────────────────┬───────┘
да нет
│ │
\\/ \\/
┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│ Контрольное │ │ Дополнительное │
│ рентгенографическое │ │ обследование │
│ обследование │ │(компьютерная томография,│
│ через 4 недели │ │фибробронхоскопия и др.) │
└────────────┬────────────┘ └─────────────────────────┘
\\/ /\\
┌─────────────────────────┐ │
│Разрешение пневмонической├─────────нет──────────┘
│ инфильтрации │
└─────────────────┬───────┘
да│
\\/
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Больной в дополнительном обследовании │
│ не нуждается │
└─────────────────────────────────────────┘Рис. 3. Схема обследования пациента с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) ВП
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Заболеваемость ВП среди всех возрастных групп в развитых странах составляет 3 - 6%, у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 25 - 40% и даже до 51,1 - 55,6% [15 , 16 ]. Летальность при ВП у пожилых составляет от 10 до 26 - 33% [16] . При проведении мультивариантного анализа были установлены пять основных факторов риска осложненного/фатального течения ВП, в том числе и возраст старше 65 лет. По мнению других авторов, сам по себе возраст не является значимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания, а за последний в большей степени оказываются ответственными сопутствующие заболевания [12 , 16 ].
В таблице 15 представлены факторы риска развития ВП у пожилых пациентов.
Таблица 15
НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП У ПОЖИЛЫХ
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┐ │ Факторы риска │ Отношение шансов │ р │ │ │ развития ВП │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤ │Образ жизни и статус питания │ │ │ │ Курение │2,01 (1,26 - 3,36) │ 0,004 │ │ Увеличение потребления алкоголя --- │1,69 (1,08 - 2,61) │ 0,006 │ │ Дисфагия │3,76 (1,60 - 8,88) │ 0,002 │ │ Упадок сил │7,94 (3,77 - 16,69) │ < 0,001 │ │ Недостаточное питание │1,83 (1,19 - 2,80) │ 0,006 │ │ Потеря массы тела >10% по сравнению │1,90 (1,30 - 2,60) │ < 0,050 │ │с обычной │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤ │Сопутствующие заболевания │ │ │ │ Хроническая сердечная недостаточность│2,07 (1,22 - 3,49) │ 0,007 │ │ (ХСН) │ │ │ │ Сердечно-сосудистые заболевания, │1,20 (1,10 - 1,40) │ < 0,050 │ │ не осложненные ХСН │ │ │ │ Заболевания почек │4,05 (1,98 - 8,35) │ < 0,001 │ │ ХОБЛ │13,53 (7,80 - 23,48) │ < 0,001 │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤ │Факторы окружающей среды │ │ │ │ Пассивное курение │1,76 (1,04 - 2,90) │ 0,040 │ │ Воздействие атмосферных поллютантов │3,69 (2,37 - 5,75) │ < 0,001 │ ├───────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────┤ │<*> > 5/мес. по сравнению с его употреблением за последние 12 мес. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечание: ассоциация между фактором риска и вероятностью развития заболевания считается значимой, если показатель "отношение шансов" превышает 1 при р < 0,05. Отношение шансов больше 1 указывает на повышенный риск развития ВП. Чем сильнее связь между фактором риска и вероятностью развития заболевания, тем выше отношение шансов.
Этиология ВП у пожилых пациентов устанавливается редко, что объясняется отсутствием эффективного кашля, а также контаминацией получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку у данной категории пациентов. В ходе многочисленных исследований установлен спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания, к числу которых, прежде всего, относятся S. pneumoniae, H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и золотистый стафилококк. Напротив, в отличие от пациентов молодого и среднего возраста такие "атипичные" возбудители, как M. pneumoniae и C. pneumoniae, в этиологической структуре ВП у пожилых встречаются относительно редко.
Клинические проявления ВП у пожилых характеризуются "атипизмом", порой существенно отличаясь от таковых у пациентов молодого и среднего возраста. Нередко в картине заболевания на первый план выходят симптомы и признаки обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний/патологических состояний. Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, лейкоцитоз регистрируется лишь в 50 - 70% случаев. Клиническая симптоматика нередко может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Необходимо с особым вниманием относиться к таким возможным проявлениям заболевания. Пренебрежение этим ведет к поздней диагностике заболевания, позднему началу лечения и, очевидно, ухудшает прогноз.
Выбор места лечения у пожилых больных ВП. Согласно мнению международных и российских экспертов возраст пациента старше 60 - 65 лет, независимо от степени тяжести заболевания, рассматривается, как самостоятельное показание для госпитализации.
По современным представлениям антибактериальная терапия ВП у пожилых не должна отличаться от таковой у пациентов других возрастных групп. В качестве основания для этого могут быть данные о том, что спектр возбудителей не отличается от такового у других категорий больных. При выборе АБТ предпочтение отдается препаратам, активным в отношении ключевых возбудителей заболевания, - прежде всего, S. pneumoniae и H. influenzae. В происхождении заболевания у этих пациентов, вероятно, имеют значение и "атипичные" микроорганизмы. По результатам исследований наименьшая частота летальных исходов имела место у пациентов, получающих либо комбинированную терапию - цефалоспорины II - III поколений + макролид, либо монотерапию фторхинолонами, т.е. терапию, активную в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, как типичных, так и "атипичных".
Следует принимать во внимание то обстоятельство, что наряду с предшествующей в течение последних 3 месяцев терапией бета-лактамами, хроническим алкоголизмом, иммунодефицитными состояниями (в том числе, обусловленными длительным приемом СКС) пожилой возраст (>= 65 лет) и нередко сопутствующие заболевания внутренних органов (прежде всего сердечно-сосудистой системы и органов дыхания) рассматриваются как факторы риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae.
В связи с вышеизложенным, эмпирическая АБТ ВП у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) может быть представлена следующим образом (таблица 16).
Таблица 16
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВП
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
| Состояние | Место лечения | Рекомендуемая АБТ |
| Стабильное (без ухудшения) | На дому, в учреждениях длительного ухода | Ингибиторозащищенный аминопенициллин +/- макролид внутрь, или цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности +/макролид внутрь, или респираторный фторхинолон внутрь |
| Стабильное (без ухудшения) | Стационар, отделение общетерапевтическое, терапевтическое, пульмонологическое | Цефалоспорин III - IV поколения +/макролид внутрь, или эртапенем +/- макролид внутрь, или респираторный фторхинолон внутрь |
| Нестабильное (ухудшение) | Стационар, ПИТ/ОРИТ | Цефалоспорин III - IV поколения или карбапенем с антисинегнойной активностью + фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или метронидазол Ванкомицин или линезолид |
--------------------------------
<*> При подозрении на P. aeruginosa и Acinetobacter spp.
<**> При подозрении на аспирацию.
<***> При подозрении на метициллинорезистентный S. aureus.
При выборе АБТ врачу необходимо учитывать клиническую фармакологию антибиотиков у лиц пожилого возраста, а также возможные лекарственные взаимодействия (принимая во внимание многообразие сопутствующих заболеваний). Так, в связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибиотиков; в первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола. При имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможны изменения кинетики антибиотиков, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью, - линкозамидов, метронидазола, макролидов. У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон (риск развития псевдохолелитиаза).
С возрастом в желудке закономерно уменьшается образование соляной кислоты и как следствие этого наблюдается повышение pH желудочного содержимого. Помимо этого снижается скорость опорожнения желудка и кровоснабжение тонкой кишки. Однако, несмотря на эти инволютивные изменения, абсорбция принимаемых внутрь ЛС существенно не страдает, отмечается лишь умеренное снижение скорости абсорбции. Практически отсутствует информация о том, какое влияние могут оказать на всасывание антибиотиков в желудочно-кишечном тракте принимаемые пожилыми пациентами блокаторы H2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы.
В таблице 17 представлены потенциальные взаимодействия антибиотиков с различными группами других ЛС, которые нередко принимают пациенты старшего возраста.
Таблица 17
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
┌───────────────────────┬────────────────┬────────────────────────────────┐ │ Антибиотики │ Другие │Возможные негативные последствия│ │ │ лекарственные │ │ │ │ средства │ │ ├───────────────────────┼────────────────┼────────────────────────────────┤ │Аминогликозиды │Петлевые │Повышение ототоксичности │ │ │диуретики │аминогликозидов │ │ │ │ │ │Отдельные цефалоспорины│Антикоагулянты │Потенцирование антикоагулянтного│ │(например, цефоперазон)│ │действия │ │ │ │ │ │Отдельные фторхинолоны │Теофиллин │Повышение сывороточной │ │(например, │ │концентрации теофиллина │ │ципрофлоксацин) │ │ │ │ │ │ │ │Макролиды │Цизаприд │Удлинение интервала QT на ЭКГ, │ │ │Терфенадин │риск развития фатальной │ │ │Астемизол │желудочковой тахикардии │ │ │ │ │ │Метронидазол │Варфарин │Потенцирование антикоагулянтного│ │ │ │действия │ │ │ │ │ │Тетрациклины, │Дигоксин │Повышение сывороточной │ │триметоприм │ │концентрации дигоксина │ │ │ │ │ │Триметоприм │Калийсберегающие│Гиперкалиемия │ │ │диуретики │ │ └───────────────────────┴────────────────┴────────────────────────────────┘
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АБТ
- у пожилых пациентов сроки рентгенологического "выздоровления" существенно отстают от таковых у больных ВП молодого и среднего возраста. Так, при пневмококковой пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4 недель наблюдается в 82 - 93%, а у пациентов старше 50 лет - только в 43 - 75% случаев [19];
- сопутствующие заболевания, в ряду которых особое место занимает ЗСН ("застой" сурфактанта и нарушения лимфатического оттока создают благоприятные условия для роста микроорганизмов);
- особенности течения ВП у лиц старшего возраста (возможное отсутствие лихорадки, озноба, болей в груди), которые объясняют нередко позднюю диагностику заболевания и, соответственно, задержку с назначением АБТ. Эти обстоятельства могут обусловить как более тяжелое течение пневмонии, так и более ее медленное обратное развитие.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
1.Больные, перенесшие нетяжелую пневмонию без сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат.
2.Больные с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2-кратным посещением врача:
- через 1 месяц с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения;
- через 6 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.
По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра.
3.Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:
- через 1 месяц с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки;
- через 6 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача;
- через 12 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.
По показаниям: консультации фтизиатра и пульмонолога.
ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.
ВОЗ, Совещательный комитет по иммунизации США и Российское респираторное общество признают, что единственным способом, позволяющим существенно повлиять на заболеваемость пневмококковыми инфекциями, является вакцинация. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную АБТ, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину ("ПНЕВМО-23"), содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств A). Вакцина рекомендуется для назначения детям с возраста 2 лет и взрослым, имеющим фоновые медицинские состояния, связанные с риском для развития пневмококковых инфекций и их осложнений. Для вакцинации необходима одна доза (0,5 мл). Ревакцинация рекомендуется не ранее чем через 3 года после первичной вакцинации.
Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлены в таблице 18.
Таблица 18
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
НЕКОНЪЮГИРОВАННОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНЫ
(КОМИТЕТ СОВЕТНИКОВ ПО ИММУНИЗАЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ
(ACIP), 1997)
┌────────────────────────────────────┬─────────┬──────────────────────────┐ │ Популяции, которым рекомендована │Степень │ Ревакцинация --- │ │ вакцинация │доказа- │ │ │ │тельности│ │ │ │--- │ │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Пациенты в возрасте > 65 лет --- │ A │Вторая доза рекомендована,│ │без иммунодефицита │ │если вакцина была получена│ │ │ │> 5 лет назад и на момент │ │ │ │ее применения пациенту │ │ │ │было < 65 лет │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Лица в возрасте > 2 и < 65 лет │ │Не рекомендуется │ │с хроническими заболеваниями: │ │ │ │- сердечно-сосудистой системы (ЗСН, │ A │ │ │кардиомиопатии); │ │ │ │- легких (ХОБЛ); │ A │ │ │- сахарным диабетом; │ A │ │ │- алкоголизмом; │ B │ │ │- циррозом печени; │ B │ │ │- ликвореей │ B │ │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Лица в возрасте > 2 и < 65 лет │ A │Если в возрасте > 10 лет, │ │с функциональной или органической │ │рекомендована ревакцинация│ │аспленией (с серповидно-клеточной │ │через 5 лет │ │анемией, после спленэктомии) │ │после предыдущей дозы │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Лица в возрасте > 2 и < 65 лет, │ C │Не рекомендуется │ │живущие в определенных условиях │ │ │ │окружающей среды или из особой │ │ │ │социальной среды (аборигены Аляски │ │ │ │и др.) │ │ │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Лица с иммунодефицитными состояниями│ C │Однократная ревакцинация, │ │в возрасте > 2 лет, включая │ │если прошло, как минимум, │ │пациентов с: │ │5 лет с момента │ │- ВИЧ-инфекцией; │ │получения первой дозы │ │- лимфомой и лейкемией; │ │ │ │- лимфогранулематозом; │ │ │ │- болезнью Ходжкина; │ │ │ │- множественной миеломой; │ │ │ │- генерализованными злокачественными│ │ │ │новообразованиями; │ │ │ │- на иммуносупрессивной терапии │ │ │ │(включая лучевую терапию, │ │ │ │длительный курс кортикостероидов │ │ │ │или химиотерапию); │ │ │ │- ХПН; │ │ │ │- нефротическим синдромом; │ │ │ │- при трансплантации костного мозга │ │ │ │или органов │ │ │ └────────────────────────────────────┴─────────┴──────────────────────────┘
Примечание:
<1> A - достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; B - умеренные доказательства эффективности использования вакцины; C - эффективность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают основу для проведения иммунизации.
<2> Степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации - C.
<3> Если иммунизационный статус не известен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.
Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств A).
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т.ч. и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств A). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств C).
Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:
- лица старше 50 лет;
- лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;
- пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитные состояния (включая ВИЧ-инфекцию);
- женщины во II и III триместрах беременности.
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:
- врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений;
- сотрудники отделений длительного ухода;
- члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;
- медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.
Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь - первая половина ноября. Вакцинация проводится ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств A).