Приложение к Приказу от 21.08.2012 г № 321 Порядок
Порядок работы и взаимодействия медицинских организаций и тфомс свердловской области по осуществлению расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис омс, по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования 1. общие положения
1.1.Настоящий Порядок работы и взаимодействия медицинских организаций (далее - МО) и ТФОМС Свердловской области (далее - Фонд) по осуществлению расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
1.2.Порядок разработан с целью оптимизации деятельности медицинских организаций и структурных подразделений Фонда по осуществлению межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования.
2.МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
2.1.Получает из межмуниципального филиала Фонда (далее - Филиал) справочно-информационные материалы об участниках ОМС, работающих на территории РФ и осуществляющих межтерриториальные расчеты, а также нормативно-методические документы по вопросам межтерриториальных расчетов.
2.2.Формирует и направляет в Филиал реестры и счета на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территориях других субъектов РФ, в соответствии с Регламентом взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС, и Регламентом осуществления ТФОМС Свердловской области финансовых расчетов с медицинскими организациями, утвержденными приказами Фонда (далее - Регламенты).
2.3.При получении из филиала "Реестра дефектных записей" осуществляет работу в соответствии с "Порядком проведения МЭЭ и/или ЭКМП по случаям отказов, направленным из ТФОМС других субъектов РФ и требующим дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестров счетов специалистами ТФОМС Свердловской области", утвержденным приказом Фонда (далее - Порядок проведения МЭЭ и/или ЭКМП).
3.МЕЖМУНИЦИПАЛЬНЫЙ ФИЛИАЛ ТФОМС
3.1.Обеспечивает организационно-методическую помощь МО по вопросам формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ.
3.2.Передает в МО актуальный справочник страховых медицинских организаций (далее - СМО), работающих в системе ОМС других субъектов РФ, и другие нормативно-методические документы по вопросам межтерриториальных расчетов в соответствии с действующими нормативными документами.
3.3.Осуществляет обработку реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, полученных от МО, расположенных на территории дислокации Филиала, в соответствии с Регламентами.
3.4.При получении "Реестра дефектных записей" в электронном виде по VipNet из отдела взаиморасчетов между территориальными фондами осуществляет работу в соответствии с Порядком проведения МЭЭ и/или ЭКМП.
3.5.Не позднее 19 рабочих дней с даты получения "Реестра дефектных записей" направляет в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами в соответствии с установленным порядком ведения конфиденциального делопроизводства:
- ответ по результатам проверки требуемых данных;
- акты экспертизы медицинской документации по установленным формам;
- заносит в А47 "Учет по МТР" исправленные данные, этап экспертизы, дату экспертизы/исправлений (в случае экспертизы - дата из Акта МЭЭ или ЭКМП, в случае исправлений - текущая дата), код дефекта (при его наличии), пояснения к изменениям.
4.ОТДЕЛ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ФУНКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ,
ОКАЗАННЫЕ МО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
НА ТЕРРИТОРИИ ДРУГИХ СУБЪЕКТОВ РФ
4.1.Предоставляет Филиалам по мере изменения на сайте ФФОМС актуальный справочник СМО, работающих в системе ОМС на территориях других субъектов РФ, в соответствии с действующими нормативными документами.
4.2.Предоставляет по запросам территориальных фондов ОМС других субъектов РФ информацию о Тарифном соглашении по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области и действующих тарифах на медицинские услуги.
4.3.В срок с 6 по 10 число каждого месяца формирует реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи за экономический период, предшествующий текущему на два месяца, для предъявления в территориальные фонды по месту страхования.
4.4.Счета формируются в бумажном варианте согласно Приложению N 15 в разрезе субъектов РФ с выделением условий оказания медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар) и в электронном виде в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (с изменениями от 22.08.2011) в разрезе субъектов РФ.
4.5.Организует подписание счетов (в двух экземплярах) директором и главным бухгалтером Фонда. Второй экземпляр счета остается в Управлении бухгалтерского учета и отчетности.
4.6.Передает бумажные варианты счетов и сопроводительных писем для регистрации в отдел по защите информации.
4.7.Направляет реестры счетов на оплату медицинской помощи в электронном варианте посредством VipNet (приложение "Деловая почта") в отдел по защите информации для отправки в территориальные фонды по месту страхования.
4.8.Передает подписанные и зарегистрированные бумажные варианты счетов и сопроводительных писем в канцелярию для отправки по почте.
4.9.Ведет мониторинг и контроль оплаты счетов, предъявленных территориальным фондам за медицинские услуги, оказанные в МО Свердловской области, средствами функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные счета".
4.10.При получении из территориальных фондов по месту страхования акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения позиций реестра, согласно Приложению N 16 (далее - Акт) и протокола обработки реестра счета в электронном виде в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (с изменениями от 22.08.2011) (далее - Протокол) из отдела по защите информации:
- производит загрузку Протокола средствами А47 "Учет по МТР";
- формирует "Реестры дефектных записей" по Филиалам для организации работы по дополнительному рассмотрению позиций реестра, отклоненных от оплаты территориальными фондами по месту страхования (п.п. 3.4, 3.5 настоящего Порядка);
- направляет их в филиалы в электронном виде посредством VipNet (приложение "Деловая почта");
- формирует и направляет в Управление бухгалтерского учета и отчетности акт о суммах, не принятых к оплате по выставленным счетам, с указанием даты загрузки Протокола (A-файла).
4.11.При получении из Филиалов результатов повторного рассмотрения отклоненных позиций реестров территориальными фондами по месту страхования, актов экспертиз в случае возникновения вопросов медицинского характера направляет их для рассмотрения в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.
4.12.При получении необходимых данных и проверки занесенных филиалом изменений в А47 "Учет по МТР" формирует исправленную часть счета на бумажном носителе (Приложение N 15), сопроводительное письмо в двух экземплярах, один из которых вместе со сводной ведомостью (содержащей дату выгрузки D-файла) передает в Управление бухгалтерского учета и отчетности, а также исправленную часть реестра в электронном виде в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (с изменениями от 22.08.2011).
4.13.Направляет исправленную часть реестра счета в электронном виде посредством VipNet (приложение "Деловая почта") в отдел по защите информации для отправки в территориальные фонды по месту страхования.
4.14.Передает зарегистрированные отделом по защите информации бумажные варианты исправленной части счета, сопроводительного письма с приложением сведений о результатах проведенной МЭЭ и/или ЭКМП в канцелярию для отправки по почте в течение 25 рабочих дней от даты получения Акта.
ФУНКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ,
ОКАЗАННЫЕ МО ДРУГИХ СУБЪЕКТОВ РФ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
4.15.Поддерживает в актуальном состоянии информацию о действующих тарифах на медицинские услуги в ТФОМС других субъектов РФ. Отслеживает обновления классификаторов на корпоративном сайте Федерального фонда ОМС http://web.ffoms.ru (раздел Пакет НСИ) и уведомляет об этом отдел автоматизации учета медицинской помощи УИТО.
4.16.Принимает из отдела по защите информации посредством VipNet электронные варианты реестров счетов, предъявленные территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи, сформированные в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (с изменениями от 22.08.2011).
4.17.Принимает бумажные варианты счетов, предъявленные территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи, сформированные согласно Приложению N 15, предварительно зарегистрированные в отделе по защите информации.
4.18.Производит загрузку реестров в Центральную базу данных Фонда средствами АРМа А47 "Учет по МТР" при получении бумажного варианта счета и сверки его с электронным вариантом.
4.19.Проводит МЭК реестров счетов, предъявленных территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи, в автоматизированном и визуальном вариантах в части ошибок технологического характера в течение 11 рабочих дней с даты получения полного пакета документов (в электронном и бумажном виде) в соответствии с Порядком проведения МЭЭ и/или ЭКМП.
4.20.Направляет в отдел мониторинга реализации территориальной программы ОМС в электронном виде "Ведомость ошибок", содержащую ошибки медицинского характера для проведения МЭК, в том числе для выявления случаев, требующих последующего проведения МЭЭ или ЭКМП.
4.21.При получении из отдела мониторинга реализации территориальной программы ОМС обработанной "Ведомости ошибок" проводит средствами АРМа А47 "Учет МТР" окончательную обработку реестра счета и формирует Протокол, а при наличии отклоненных от оплаты позиций формирует Акт и сопроводительное письмо.
4.22.Протокол направляет в электронном варианте посредством VipNet (приложение "Деловая почта") в отдел по защите информации, Акт и сопроводительное письмо в бумажном варианте передает в канцелярию для отправки по почте в территориальные фонды по месту оказания медицинской помощи.
4.23.После проведения МЭК предоставляет в отдел финансовых расчетов в системе ОМС:
- счета, принятые к оплате;
- Заявку на перечисление финансовых средств (далее - Заявка) в двух экземплярах, содержащую данные о сумме в разрезе территорий, счетов, условий оказания медицинской помощи;
- акт о суммах, не принятых к оплате по полученным счетам, при наличии непринятых к оплате позиций;
- служебную записку для принятия к учету счетов с указанием их даты загрузки (далее - Служебная записка).
4.24.После регистрации отделом по защите информации исправленной части счета в бумажном варианте, полученной от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи на основании результатов МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, а также получения исправленной части реестра в электронном виде от отдела по защите информации, в течение 10 рабочих дней:
- передает в отдел мониторинга реализации территориальной программы ОМС Акты экспертиз для принятия решения об оплате первоначально отклоненных позиций;
- принимает решение об оплате случаев, первоначально отклоненных в результате МЭК;
- случаи, принятые к оплате, включает в Заявку, которую направляет в отдел финансовых расчетов в системе ОМС, с приложением исправленной части счета и акта о суммах, не принятых к оплате по полученным счетам (при частичной оплате);
- в случае полного отказа от оплаты предоставляет в Управление бухгалтерского учета и отчетности исправленную часть счета, акт о суммах, не принятых к оплате по полученным счетам.
4.25.Осуществляет мониторинг оплаты счетов, предъявленных территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи, средствами функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные счета".
4.26.Ежеквартально предоставляет в Управление бухгалтерского учета и отчетности (на бумажном носителе) отчет по Форме N 2 - расчеты "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС" в соответствии с Приказом ФФОМС от 18.02.2011 N 36 "Об утверждении форм отчетности" (с изменениями от 25.07.2011 N 137/а) (далее - Форма N 2) с использованием функции ИАС-4 "Сведения о расчетах между ТФОМС". После сверки с Управлением бухгалтерского учета и отчетности направляет отчет по Форме N 2 в ФФОМС в электронном варианте.
4.27.Проводит ежегодную сверку расчетов по счетам за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным за пределами территории страхования, за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года.
4.28.Составляет Акт сверки согласно Приложению N 18 по счетам, выставленным к оплате территориальным фондам по месту страхования (дебиторская задолженность), в двух экземплярах и направляет до 15 ноября в территориальные фонды по месту страхования.
4.29.Производит сверку на соответствие данным бухгалтерского учета кредиторской задолженности по Актам сверки, полученным от других территориальных фондов, после чего один оформленный экземпляр акта сверки направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в срок до 15 декабря отчетного года.
5.ОТДЕЛ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ В СИСТЕМЕ ОМС
5.1.При получении из отдела взаиморасчетов между территориальными фондами Заявки формирует финансовые распоряжения на оплату счетов территориальных фондов других субъектов РФ (п. 4.23).
5.2.Передает в Управление бухгалтерского учета и отчетности финансовые распоряжения на оплату с приложением счетов или исправленной части счетов территориальных фондов по месту оказания медицинской помощи, актов о суммах, не принятых к оплате по полученным счетам, а также Служебную записку.
5.3.Обеспечивает своевременное отражение в центральной базе данных ТФОМС информации о средствах, поступивших из территориальных фондов по месту страхования и средствах, перечисленных в территориальные фонды по месту оказания медицинской помощи в разрезе территориальных фондов, счетов.
6.УПРАВЛЕНИЕ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ
6.1.Ведет бухгалтерский учет расчетов с территориальными фондами других субъектов РФ в соответствии с действующей инструкцией по бюджетному учету.
6.2.Ведет аналитический учет межтерриториальных расчетов в разрезе территориальных фондов других субъектов РФ и счетов.
6.3.Ежеквартально производит сверку данных бухгалтерского учета по расчетам с территориальными фондами других субъектов РФ с данными отчета по Форме N 2.
6.4.В целях исполнения пунктов 4.27 и 4.29 настоящего Порядка в срок до 15 октября предоставляет в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами данные о дебиторской и кредиторской задолженности по состоянию на 1 октября текущего года в разрезе территориальных фондов РФ.
6.5.Принимает к учету счета или исправленные части счетов, предъявленные территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи, на основании Служебной записки по дате загрузки счета (п. 4.23).
6.6.Принимает к учету счета, направленные Фондом в территориальные фонды по месту страхования, по дате составления счета (п. 4.5).
6.7.Получает от отдела финансовых расчетов в системе ОМС перечень финансовых распоряжений на оплату счетов, счета или исправленные части счетов территориальных фондов по месту оказания медицинской помощи, а также, при наличии непринятых к оплате позиций, акты о суммах, не принятых к оплате по полученным счетам, на основании которых производит списание кредиторской задолженности по счетам по дате выгрузки Протокола (п. 5.2).
6.8.Получает от отдела взаиморасчетов между территориальными фондами акт о суммах, не принятых к оплате по выставленным ранее счетам в фонды по месту страхования, на основании которого производит списание дебиторской задолженности по счетам по дате загрузки Протокола (п. 4.10).
6.9.Принимает к учету исправленные части счетов на основании сводной ведомости, оформленной отделом взаиморасчетов между территориальными фондами с приложением сопроводительных писем (п. 4.12).
Начисление сумм производится по "Дате восстановления" (дате выгрузки D-файла).
7.ОТДЕЛ ПО ЗАЩИТЕ ИНФОРМАЦИИ
7.1.Регистрирует и передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами:
- бумажные варианты сопроводительных писем, счетов, исправленной части счетов, сформированные для отправки в территориальные фонды по месту страхования;
- бумажные варианты сопроводительных писем, счетов, исправленной части счетов, предъявленные территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи.
7.2.Направляет в территориальные фонды по месту страхования в электронном варианте посредством VipNet (приложение "Деловая почта") реестры счетов, исправленную часть реестров счетов, полученные от отдела взаиморасчетов между территориальными фондами.
7.3.Направляет в территориальные фонды по месту оказания медицинской помощи Протоколы в электронном варианте посредством VipNet (приложение "Деловая почта"), полученные от отдела взаиморасчетов между территориальными фондами.
7.4.Передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами в электронном варианте посредством VipNet (приложение "Деловая почта") реестры счетов, исправленную часть реестров, полученных из территориальных фондов по месту оказания медицинской помощи, а также Протокол, полученный от территориальных фондов по месту страхования.
8.ОТДЕЛ МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
8.1.Обеспечивает нормативно-методическое руководство Филиалов и структурных подразделений ТФОМС по вопросам МЭК, МЭЭ и ЭКМП при осуществлении межтерриториальных расчетов.
8.2.Участвует в решении спорных вопросов по МЭК, МЭЭ и ЭКМП случаев оказания медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования.
8.3.Получает из отдела взаиморасчетов между территориальными фондами в электронном виде "Ведомость ошибок", сформированную по счетам, предъявленным территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи, на основании которой проводит обработку ошибок медицинского характера (МЭК), выявляет случаи, требующие проведения МЭЭ и ЭКМП (п. 4.20).
8.4.Не позднее 6 рабочих дней направляет в электронном варианте в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами результаты проведенного МЭК в виде отметок в "Ведомости ошибок".
8.5.Проверяет результаты рассмотрения (акты МЭЭ, ЭКМП) ранее отклоненных от оплаты позиций реестров счетов, предъявленных территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи, и не позднее 5 рабочих дней передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами.
9.ОТДЕЛ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
9.1.Организует и участвует в проведении ЭКМП в соответствии с Порядком проведения МЭЭ и/или ЭКМП по запросам территориальных фондов других субъектов РФ.
9.2.При необходимости проверяет результаты повторного рассмотрения (акты экспертизы, проведенные экспертами Филиалов) позиций реестров счетов, отклоненных от оплаты территориальными фондами по месту страхования, и направляет в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами.
10.ОТДЕЛ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ РАБОТЫ И ДОКУМЕНТООБОРОТА
10.1.Отправляет в течение 3 рабочих дней скомплектованные отделом взаиморасчетов между территориальными фондами по территориальным фондам ОМС подписанные счета и реестры счетов.
10.2.Регистрирует дату отправления документов в Журнале отправки почтовой корреспонденции.
10.3.Отправляет в течение 2 рабочих дней акты сверок счетов, документы по оплате счетов, поступивших от территориальных фондов других субъектов РФ, документы по результатам повторного рассмотрения счетов, ранее отклоненных от оплаты.