Приложение к Решению от 22.08.2012 г № 75
АНКЕТА
1. Фамилия __________________________________________________
Имя __________________________________________________
Отчество __________________________________________________ | |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и
по какой причине изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика, страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине, если имеете
гражданство другого государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность
по диплому. Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное
образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование образовательного
или научного учреждения, год окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и языками
народов Российской Федерации владеете и
в какой степени (читаете и переводите
со словарем, читаете и можете объясняться,
владеете свободно) |
|
| 8. Место работы, должность |
|
9. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда
выдан) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. Подпись ______________________