Приложение к Приказу от 24.08.2012 г № 971-П
Входящий номер: ___________________________________ от __________
от ________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │1. │Организационно-правовая форма и│ │ │ │полное наименование │ │ │ │юридического лица │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │2. │Сокращенное наименование │ │ │ │юридического лица (в случае │ │ │ │если имеется) │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │3. │Фирменное наименование │ │ │ │юридического лица (в случае │ │ │ │если имеется) │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │4. │Адрес места нахождения │ │ │ │юридического лица │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │5. │Государственный регистрационный│ │ │ │номер записи о создании │ │ │ │юридического лица │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │6. │Данные документа, │Выдан _______________________________│ │ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │ │ │сведений о юридическом лице │Дата выдачи _________________________│ │ │в единый государственный │ │ │ │реестр юридических лиц, │Бланк: серия _________ N ___________ │ │ │с указанием адреса места │ │ │ │нахождения органа, │Адрес _______________________________│ │ │осуществившего государственную │_____________________________________│ │ │регистрацию │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │7. │Идентификационный номер │ │ │ │налогоплательщика │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │8. │Данные документа о постановке │Выдан _______________________________│ │ │соискателя лицензии │ (орган, выдавший документ) │ │ │(юридического лица) на учет │Дата выдачи _________________________│ │ │в налоговом органе │ │ │ │ │Бланк: серия _________ N ___________ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │9. │Адреса мест осуществления │ Аптечная организация: │ │ │лицензируемого вида │ │ │ │деятельности. │%s Аптека готовых лекарственных │%s │ │ │форм ________________________________│ │ │Выполняемые работы, оказываемые│ (адрес места осуществления │ │ │услуги, которые соискатель │ лицензируемого вида деятельности)│ │ │лицензии намерен исполнять │ %s Хранение лекарственных │%s │ │при осуществлении │препаратов для медицинского │ │ │фармацевтической деятельности │применения │ │ │в сфере обращения лекарственных│ %s Розничная торговля │%s │ │препаратов для медицинского │лекарственными препаратами │ │ │применения │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │%s Аптека производственная │%s │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных │%s │ │ │средств для медицинского применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Изготовление лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │%s Аптека производственная │%s │ │ │с правом изготовления асептических │ │ │ │лекарственных препаратов │ │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ │ │ │ │ %s Хранение лекарственных │%s │ │ │средств для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Изготовление лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │%s Аптечный пункт │%s │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │%s Аптечный киоск │%s │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │Структурные подразделения медицинских│ │ │ │организаций: │ │ │ │ │ │ │ │%s Аптека готовых лекарственных форм│%s │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │%s Аптека производственная │%s │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных средств│%s │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Изготовление лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │%s Аптека производственная с правом │%s │ │ │изготовления асептических │ │ │ │лекарственных препаратов │ │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных средств│%s │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Изготовление лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │%s Аптечный пункт │%s │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │%s Аптечный киоск │%s │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │ Обособленные (структурные) │ │ │ │подразделения медицинских │ │ │ │организаций, расположенные │ │ │ │в сельских поселениях, в которых │ │ │ │отсутствуют аптечные организации: │ │ │ │ │ │ │ │ %s Центр (отделение) общей │%s │ │ │врачебной (семейной) практики, │ │ │ │Амбулатория, Фельдшерский пункт, │ │ │ │Фельдшерско-акушерский пункт (адрес │ │ │ │места осуществления лицензируемого │ │ │ │вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │Индивидуальные предприниматели │ │ │ │_____________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ %s Хранение лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Розничная торговля │%s │ │ │лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ %s Отпуск лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ │ │ │ %s Перевозка лекарственных │%s │ │ │препаратов для медицинского │ │ │ │применения │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │10.│Реквизиты документов, │ │ │ │подтверждающих наличие │ │ │ │у соискателя лицензии на праве │ │ │ │собственности или на ином │ │ │ │законном основании необходимых │ │ │ │для осуществления │ │ │ │фармацевтической деятельности │ │ │ │помещений, соответствующих │ │ │ │установленным требованиям, │ │ │ │права на которые │ │ │ │зарегистрированы в Едином │ │ │ │государственном реестре прав │ │ │ │на недвижимое имущество и │ │ │ │сделок с ним (за исключением │ │ │ │медицинских организаций, │ │ │ │обособленных подразделений │ │ │ │медицинских организаций) │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │11.│Реквизиты │ │ │ │санитарно-эпидемиологического │ │ │ │заключения о соответствии │ │ │ │помещений требованиям │ │ │ │санитарных правил │ │ │ │(за исключением медицинских │ │ │ │организаций, обособленных │ │ │ │подразделений медицинских │ │ │ │организаций), выданного │ │ │ │в установленном порядке │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │12.│Номер телефона, (в случае если │ │ │ │имеется) адрес электронной │ │ │ │почты │ │ ├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │13.│Форма получения лицензии │ %s На бумажном носителе лично │%s │ │ │ %s На бумажном носителе направить│%s │ │ │заказным почтовым отправлением │ │ │ │с уведомлением о вручении │ │ │ │ %s В форме электронного документа│%s │ │ │(с 1 июля 2012 года) │ └───┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ______________ 20__ г. _____________________________
М.П. (Подпись)