Приложение к Постановлению от 24.09.2012 г № 1512-П
лицевая сторона
Начальнику муниципального казенного учреждения
"Управление образования городского округа Заречный"
от ________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
___________________________________________________
серия, номер, когда, кем выдан)
___________________________________________________
Домашний адрес, индекс: ___________________________
___________________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________
заявление
Прошу поставить в очередь моего ребенка _______________________________
____________________________________________________________ для устройства
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место проживания)
в МКДОУ N ___________________ из МКДОУ N __________________________________
(при постановке на учет для перевода из другого МКДОУ)
Сведения о семье:
Мать (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Отец (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Категория лица, имеющего право на льготное устройство в МКДОУ _____________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
В случае изменения указанной выше информации обязуюсь до 28 февраля
года, когда будет проводиться комплектование МКДОУ, проинформировать
специалиста Управления образования, занимающегося комплектованием МКДОУ.
Приложения (нужное отметить):
1. Копия свидетельства о рождении ребенка от ____ ____________ 20__ г.
серия ______ N ________;
2. Копия документа с места жительства ребенка от ____ _____________ 20__ г.
N _____;
3. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя ___________________;
(наименование документа)
4. Доверенность на представление интересов родителей (законных
представителей) ребенка, от ___ ______________ 20__ г.
5. Копия __________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
право на льготное устройство в МКДОУ)
6. Копия заключения центральной или муниципальной
психолого-медико-педагогической комиссии от ____ ________________ 20__ г.
N ________.
7. Справка от участкового врача о том, что ребенок нуждается в посещении
группы оздоровительной направленности от ____ ______________ 20__ г.
N _____.
Дата "___" ___________ 20__ г. ____________ _______________________________
подпись расшифровка подписи
Заявление принял ______________/_______________________/__________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"__" ____________ 20__ г.
оборотная сторона
Согласие на обработку персональных данных
от ___________________________________________________
зарегистрированного по адресу: _______________________
Паспорт ______________________________________________
Заявление
о согласии на обработку персональных данных.
Настоящим заявлением я, __________________________________________________,
(Ф.И.О.)
своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных
данных МКУ "Управление образования городского округа Заречный".
Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и иных
нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление в МКДОУ ГО
Заречный.
Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:
- фамилия, имя, отчество заявителя и (или) законного представителя ребенка;
- данные документа, удостоверяющего личность заявителя и (или) законного
представителя ребенка;
- данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;
- фамилия, имя, отчество ребенка;
- данные документа, удостоверяющего личность ребенка;
- сведения о контактных данных заявителя и (или) законного представителя
ребенка;
- сведения о месте жительства ребенка, заявителя и (или) законного
представителя ребенка.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в
информационных системах персональных данных с использованием и без
использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при
участии и при непосредственном участии человека.
Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки
персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.
Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи в Управление
образования письменного заявления об отзыве согласия.
Дата ___________________________
_________/_____________________/
подпись расшифровка подписи