Приложение к Постановлению от 25.09.2012 г № 1361
АДМИНИСТРАЦИЯ РЕЖЕВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
623750, Свердловская обл., г. Реж, ул. Красноармейская, 16
Телефон (34364) 2-20-24, факс (34364) 2-28-89 mo_rezh@rezh.ru
ОКПО 04042165 ОГРН 10266001691247 ИНН/КПП 6628003011/662801001
N ________ от _________________
РАЗРЕШЕНИЕ
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ ВНЕШНЕГО БЛАГОУСТРОЙСТВА
N _____ от _____________ 20__ г.
Производство работ разрешено с _________________ по _______________________
Наименование и адрес организации, производящей работы _____________________
почтовый индекс ____________ телефон ________________
Адрес работ: район ______________ улица ___________________________________
от _______________________ до _____________________________________________
N дома _____________________ уточнение _____________________________________
Вид работ _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид вскрываемого покрытия (асфальт, грунт, ж/б плиты, щебеночное) _________
Объем вскрываемого покрова (Асфальт Озеленение Грунт Протяженность)
___________________________________________________________________ площадь
Фамилия, имя, отчество, должность и домашний адрес заказчика и
производителя работ _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза талона к разрешению
---------------------------------------------------------------------------
ТАЛОН
К РАЗРЕШЕНИЮ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ
ВНЕШНЕГО БЛАГОУСТРОЙСТВА
N _____ от ____________ 200_ г.
Наименование организации __________________________________________________
Адрес производства работ __________________________________________________
Наименование и объем работ ________________________________________________
1. Производить работы с установкой соответствующих знаков и ограждений
согласно СНиП.
2. Обеспечить безопасный проход пешеходов, проезд автотранспорта.
3. Обратную засыпку произвести сухим грунтом с послойным уплотнением
согласно СНиП.
4. По окончании работы выполнить качественную планировку и уборку
строительного мусора.
5. Восстановление асфальтового покрытия (согласно СНиП) в срок
до ____________________________
Особые условия: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
А. До начала работ лицо, на которое выдано разрешение, должно лично
зарегистрировать разрешение в следующих организациях:
Отдел архитектуры и градостроительства
(N _______ подпись ________________________) ______________________________
Отдел ГИБДД г. Реж (N ______________ подпись ________________)
______________________________________________________________________
Б. До начала работ вызвать на место представителя следующих организаций:
1. Владельцев инженерных сетей.
2. РЭСК.
3. Уралсвязьинформ.
4. Горгаз.
5. ГИБДД.
При невыполнении вышеуказанных условий разрешение НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНО.
Разрешение выдал ________________________________ Разрешение получил ______
(подпись должностного лица органа,
осуществляющего согласование)
Настоящее разрешение и проектную документацию иметь на месте производства
работ.
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза талона к разрешению
---------------------------------------------------------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ ОТДЕЛА ОБ ОКОНЧАНИИ РАБОТ
Технология обратной засыпки согласно СНиП выполнена _______________ 20__ г.
Твердое покрытие восстановлено ____________________________________ 20__ г.
Растительный слой земли, насаждения восстановлены _________________ 20__ г.
Малые архитектурные формы восстановлены ___________________________ 20__ г.
Заказчик (руководитель предприятия, организации, учреждения) ______ 20__ г.
Подписи заверяются печатью, талон сдается в отдел благоустройства и охраны
окружающей среды для оформления закрытия разрешения
Разрешение закрыл __________________ 20_ г. _________________ (___________)