Приложение к Постановлению от 25.09.2012 г № 1361 Заявление
Заявление на выдачу разрешения на проведение земляных работ в администрации режевского городского округа
Наименование организации __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес организации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес заявителя _______________________________________________
(ИНН/КПП, телефон, почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес производства работ __________________________________________________
(улица, участок, эскиз на обратной стороне)
___________________________________________________________________________
Вид работ _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Площадь (м2) ______________________ Длина (м) _____________________________
Вид вскрываемого покрова __________________________________________________
В том числе: а/бетонных покрытий _______________, тротуаров ______________,
проезжая часть а/дороги ___________________________________________________
Начало "______________________" 20__ г.
Окончание "__________________________" 20__ г.
СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ РАБОТ
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Должность __________________________________________________________
3. Домашний адрес _____________________________________________________
Обязуюсь соблюдать "Правила благоустройства, обеспечения санитарного
содержания населенных мест, обращения с отходами на территории Режевского
городского округа ".
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми
строительными материалами, механизмами, рабочей силой, типовыми
ограждениями. Твердое покрытие проезжей части дороги, тротуары улиц,
зеленые насаждения будут восстановлены до "____" _______________ 20__ г.
Производитель работ ___________________________
(М.П.)
Руководитель организации ______________________