Приложение к Постановлению от 26.09.2012 г № 2441
В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
_____________________________________________
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________
Полный адрес места жительства:
_____________________________________________
_____________________________________________
Телефон _____________________________________
Паспорт: серия _______ N ____________________
Выдан _______________________________________
(дата выдачи)
Кем выдан ___________________________________
Дата рождения _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в соответствии
___________________________________________________________________________
(указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым
гражданину установлена мера социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
по адресу: _______________________________________________________________.
Являюсь __________________________________________________________________.
(указать льготную категорию)
Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и
коммунальные услуги, является _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, адрес)
Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
прошу перечислять в (отметить в первом столбце):| Кредитную организацию: N ____________________________________________ (номер филиала кредитной организации) На счет N ___________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации) | |
| Почтовое отделение по адресу регистрации: ___________________________ (номер почтового отделения) | |
| Организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: _____________________________________________________________________ (наименование организации, адрес) |
К заявлению прилагаю следующие документы <*>:
| N п/п | Наименование документов |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих персональных данных.
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в органе местного самоуправления, передавать третьим лицам при условии соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение мер социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Свердловской области.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в орган местного самоуправления.
Предупрежден(а), что в случае допущения мною задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (или их отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.
"__" _______ ____ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление принял:| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |