Приложение к Постановлению от 26.09.2012 г № 2441
В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
_____________________________________________
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________
Полный адрес места жительства:
_____________________________________________
_____________________________________________
Телефон _____________________________________
Паспорт: серия _________ N __________________
Выдан _______________________________________
(дата выдачи)
Кем выдан ___________________________________
Дата рождения _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПЕРЕРАСЧЕТ
ЛИБО ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИЙ РАСХОДОВ
НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Прошу пересчитать размер, прекратить выплату (нужное подчеркнуть)
компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в
связи с ___________________________________________________________________
(указать причину перерасчета размера
либо прекращения выплаты компенсации расходов)
___________________________________________________________________________
по адресу: _______________________________________________________________.
Являюсь __________________________________________________________________.
(указать льготную категорию)
Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и
коммунальные услуги, является _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, адрес)
Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг я
получаю через (отметить в первом столбце):
|
Кредитную организацию: N ____________________________________________
(номер филиала кредитной организации)
На счет N ___________________________________________________________
(номер счета в кредитной организации) |
|
Почтовое отделение по адресу регистрации: ___________________________
(номер почтового отделения) |
|
Организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций:
_____________________________________________________________________
(наименование организации, адрес) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
| 1. |
|
| 2. |
|
| 3. |
|
| 4. |
|
| 5. |
|
"__" __________ ____ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление принял:
| Регистрационный номер
заявления |
Дата приема заявления |
Фамилия, имя, отчество,
подпись специалиста |
|
|
|