Приложение к Постановлению от 19.10.2012 г № 1996 Административный регламент
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются:
наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.)
Место нахождения жилого помещения _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" ___________ 200_ г.
по "_____" ____________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по __________
часов в ________ дни.Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _______________ N ________:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на __________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,
в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" __________ 200_ г. _____________________ ____________________________
(дата) (расшифровка подписи
(подпись заявителя) заявителя)
"___" __________ 200_ г. _____________________ ____________________________
(дата) (расшифровка подписи
(подпись заявителя) заявителя)
"___" __________ 200_ г. _____________________ ____________________________
(дата) (расшифровка подписи
(подпись заявителя) заявителя)
Документы представлены на приеме "___" ________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов
Расписку получил
"___" ________________ 200_ г.
N ________
"___" _________________ 200_ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).