Приложение к Приказу от 29.10.2012 г № 1229-П
ШТАМП МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
О КРИМИНАЛЬНОМ АБОРТЕ
Фамилия Имя Отчество пациентки: ___________________________________________ Дата рождения, возраст ____________________________________________________ Номер истории болезни _____________________________________________________ Место жительства (по паспорту) ____________________________________________ Место работы ______________________________________________________________ Занимаемая должность ______________________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ Паритет: беременностей ____, родов ____, выкидышей _____, мед. абортов ____ Дата первичного обращения за медицинской помощью по поводу данной беременности ______________________________________________________________ Клинический диагноз ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и способ криминального вмешательства ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Операции __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Исход _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Причина аборта ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Принятые меры служебного расследования (дата извещения о факте криминального вмешательства с указанием административного учреждения, в которое передано сообщение) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель медицинского учреждения Место печати "____" _______________ 201_ г. Дата заполнения