Приложение к Постановлению от 15.11.2005 г № 1098-П Порядок
Согласовано: Утверждаю:
Начальник управления (отдела) Глава
по делам ГОЧС муниципального муниципального образования
образования
______________________________ ______________________________
(подпись, фамилия, И.О.) (подпись, фамилия, И.О.)
"___"_________________ 200_ г. "___"_________________ 200_ г.
М.П. М.П.
Акт
обследования объекта, поврежденного
(разрушенного) в результате
___________________________________ в ____________________________
(наименование ЧС, дата)
__________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта _________________________________________
__________________________________________________________________
Собственник объекта __________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ___________
__________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным
элементам _______________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба _____________________________________
__________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
________________ __________________ ___________ ___________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
________________ __________________ ___________ ___________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)
________________ __________________ ___________ ___________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)
Утверждаю Приложение 3
Глава муниципального образования к Порядку
"Город Заречный" выделения средств
___________________ А.Н. Кислицын из резервного фонда
"____"__________________ 200_ г. Главы муниципального образования
"Город Заречный"
М.П. (Форма ФЧС-1)Список
граждан на получение единовременной
материальной помощи, в результате
_____________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
______________________________________________
| N п/п | Фамилия, имя, отчество пострадавшего | Адрес местожительства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Оказанная помощь | Требуемая помощь из резервного фонда (тыс. руб.) | ||
| из местного бюджета | из бюджета субъекта Российской Федерации | страховые возмещения | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | б | 7 | 8 |
Зам. председателя КЧС и ОПБ Руководитель Начальник
муниципального образования органа управления по делам ГОЧС паспортно-визовой службы
"Город Заречный" муниципального образования
___________________________ _______________________________ _____________________________
(муниципальное образование) (муниципальное образование) (муниципальное образование)
___________________________ _______________________________ _____________________________
М.П. (подпись, М.П. (подпись, М.П. (подпись,
Фамилия, И.О.) Фамилия, И.О.) Фамилия, И.О.)