Приложение к Постановлению от 04.12.2012 г № 819
Главе администрации
городского округа Среднеуральск
Б.А. Тарасову
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________________
______________________________________________
(адрес постоянного места жительства)
______________________________________________
______________________________________________
(область, город, улица, дом, корпус, квартира)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ЖИЛИЩНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА В СОБСТВЕННОСТЬ БЕСПЛАТНО
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации заявителя на территории городского округа Среднеуральск,
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(указание одного или нескольких оснований, предусмотренных
в пункте 4 раздела 1 настоящего Административного регламента
предоставления однократно бесплатно в собственность граждан
земельных участков для индивидуального жилищного строительства,
находящихся в муниципальной собственности, а также земельных участков,
право государственной собственности на которые не разграничено,
расположенных на территории городского округа Среднеуральск)Прошу поставить меня на учет и предоставить мне земельный участок, находящийся в государственной собственности, расположенный на территории городского округа Среднеуральск, для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно.
Настоящим подтверждаю, что до момента подачи настоящего заявления не реализовал свое право на бесплатное приобретение в собственность для индивидуального жилищного строительства земельного участка, расположенного на территории городского округа Среднеуральск.
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Приложение: копии документов, предусмотренных пунктом 5 раздела 2 настоящего Административного регламента предоставления однократно бесплатно в собственность граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства, находящихся в государственной собственности, расположенных на территории городского округа Среднеуральск.
"__" ___________________ ____ г.
_______________________________
(подпись)