Приложение к Постановлению от 13.12.2012 г № 2593 Административный регламент
Начальнику ОМС
Управление муниципальным имуществом
Полевского городского округа
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего(щей) по адресу: __________________
______________________________________________
тел. _________________________________________
паспорт ______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить разрешение на вселение _____________________________________
(указывается статус, Ф.И.О. без сокращения)
в муниципальное жилое помещение, расположенное по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, наименование улицы, номер дома, номер квартиры)
предоставленное мне по договору _______________________ N ____ от _________
(указывается вид договора)
Ответ прошу выдать (направить) ____________________________________________
(указать каким образом ответ довести до сведения заявителя:
выдать на руки либо направить по почте)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Дата _____________________ Подпись ________________________
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
Представитель _____________________________________________________________
(Ф.И.О. без сокращения)
действующий по доверенности _______________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)
______________________ ________________________ ___________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)