Приложение к Постановлению от 20.12.2012 г № 2115 Административный регламент
Сведения о доходе семьи
Сообщаю, что за три последних календарных года (с ____ по ____) моя семья имела следующий доход:
| N п/п | Виды полученного дохода | Кем получен доход | Сумма дохода (руб.) | Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы | 1. | ||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 2. | Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам | |||
| Социальные выплаты | ||||
| 3. | Пенсии | |||
| 4. | Стипендии | |||
| 5. | Пособие по безработице и другие выплаты безработным | |||
| 6. | Ежемесячное пособие на ребенка | |||
| 7. | Иные социальные выплаты | |||
| Другие выплаты | ||||
| 8. | Алименты | |||
| 9. | Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством | |||
| 10. | Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица | |||
| 11. | Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п. | |||
| 12. | Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности | |||
| 13. | Проценты по вкладам | |||
| 14. | Другие доходы (указать какие) | |||
| Итого | ||||
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата _____________________ Подпись заявителя ______________________________