Приложение к Постановлению от 27.12.2012 г № 2848-А Заявление
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае
если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________--------------------------------
<*> Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации, эскизу)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.Срок производства ремонтно-строительных работ: с "____" _______________ 20__ г. по "____" _______________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ: с _______ до _______ в ______________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц Администрации Новоуральского городского округа либо уполномоченного Администрацией органа (организации) для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" _______________ 20__ г. N _______:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, каким органом и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 |
--------------------------------
<**> Подписи проставляются в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
___________________________________________________________________________
______________________________________________________, на ________ листах;
с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)2) проект (проектная документация, эскиз) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, на ______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения, на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства им (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры), на ______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы _____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление: <***>
"____" _______________ 20__ г. ________________ ___________________________
(дата) (подпись (расшифровка
заявителя) подписи заявителя)
"____" _______________ 20__ г. ________________ ___________________________
(дата) (подпись (расшифровка
заявителя) подписи заявителя)
"____" _______________ 20__ г. ________________ ___________________________
(дата) (подпись (расшифровка
заявителя) подписи заявителя)
"____" _______________ 20__ г. ________________ ___________________________
(дата) (подпись (расшифровка
заявителя) подписи заявителя)
"____" _______________ 20__ г. ________________ ___________________________
(дата) (подпись (расшифровка
заявителя) подписи заявителя)
--------------------------------
<***> При пользовании жилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре
в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора
аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности - собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:
Документы представлены на приеме "____" _______________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении документов от "___" ___________ 20__ г. N _____
Расписку получил "___" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
_____________________________________ ___________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись должностного лица,
принявшего заявление) принявшего заявление)