Приложение к Постановлению от 22.01.2013 г № 76-П
Главе администрации городского округа Заречный
______________________________________________
от ___________________________________________
(полное наименование юридического лица)
Адрес: _______________________________________
(местонахождение юридического лица)
Телефон (факс): ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ЛОТЕРЕИ
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
__________________________________________________________________________,
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
расположенный: ____________________________________________________________
(юридический адрес, фактическое местонахождение)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
ИНН ________________________________, данные документа о постановке на учет
в налоговом органе ________________________________________________________
Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи
___________________________________________________________________________
(наименование и вид лотереи)
Срок проведения лотереи
___________________________________________________________________________
(указывается срок проведения лотереи)
Организатор лотереи
Руководитель
_______________________ ___________________
(уполномоченное лицо) (Подпись)
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
М.П.