Приложение к Постановлению от 22.01.2013 г № 78-П Административный регламент
Решение директора МОУ
___________________________________
___________________________________
___________________________________
"___" ________ 20__ г. ____________
подпись
Директору _____________________________
наименование МОУ
_______________________________________
Ф.И.О. директора МОУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ______ класс ____________________________________________
(наименование МОУ)
меня ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))
1. Дата рождения: "____" _____________ 20__ г.
2. Место рождения: _______________________________________________________.
3. Паспорт: серия ___________________ N ___________________,
выдан ________________________________________ "____" _____________ 20__ г.
4. Адрес регистрации: ____________________________________________________.
5. Адрес проживания: _____________________________________________________.
6. Из какого класса какого образовательного учреждения переводится
гражданин (при поступлении во 2 - 11 классы): ____________________________.
7. Контактный телефон ____________________________________________________.
8. E-mail: _______________________________________________________________.
Дата подачи заявления: "____" ______________ 20__ г.
_________________________ ___________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)
С лицензией на осуществление образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации учреждения, уставом
учреждения ознакомлен.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие МОУ ______________ на обработку моих
персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в
электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные
и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующего законодательства. Настоящее
согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном
виде ознакомлен.
Дата подачи заявления: "____" __________ 20__ г.
_________________________ ___________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)